Dostęp Otwarty

Psychiatria

Depresja – instrukcja obsługi

O błędach, powstrzymywaniu się od bezpośrednich pytań i bagatelizowaniu sygnałów ostrzegawczych z dr. n. med. Marcinem Siwkiem z Zakładu Zaburzeń Afektywnych, Katedry Psychiatrii UJ CM w Krakowie rozmawia Ryszard Sterczyński

Według danych epidemiologicznych u kobiet ryzyko zachorowania na depresję jest dwa razy większe niż u mężczyzn, a pierwszy epizod choroby pojawia się najczęściej w czwartej lub piątej dekadzie życia. Mogłoby to mylnie sugerować, że typowy pacjent to kobieta w średnim lub starszym wieku.

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych w populacji jest bardzo duże. Przekracza 10 proc., a depresja może pojawić się praktycznie w każdym wieku, więc lepiej nie zakładać, że istnieje jeden specyficzny typ pacjenta z depresją. Jeżeli chodzi o wiek, to poza wcześniej wspominanymi osobami po 40. r.ż. warto szczególną uwagę poświęcić osobom młodym, pomiędzy 20. a 30. r.ż. Pojawienie się w tym czasie objawów depresyjnych może wiązać się z podwyższonym ryzykiem rozwoju choroby afektywnej dwubiegunowej. Zwiększona zachorowalność na depresję dotyczy również osób w wieku powyżej 65 lat. Wynika to z kumulacji takich czynników, jak doświadczanie życiowych strat, pogorszenie ogólnego stanu zdrowia, politerapia chorób somatycznych oraz zmiany związane ze starzeniem się ośrodkowego układu nerwowego.

MT: Jaki wywiad powinien przeprowadzić lekarz POZ, gdy podejrzewa u pacjenta depresję?


Dr Marcin Siwek:
Najprostszą i najmniej czasochłonną metodą są dwa pytania przesiewowe w kierunku depresji: Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni cierpiała/cierpiał pani/pan z powodu:

1. spadku zainteresowań lub spadku odczuwania przyjemności w codziennej aktywności?

2. uczucia smutku, przygnębienia i braku nadziei?”.

Small siwek marcin01 opt

dr n. med. Marcin Siwk


Pytania te można zadawać rutynowo, w trakcie każdego badania. Ich zadanie zaleca się również w przypadku istotnych z punktu widzenia opieki ogólnomedycznej czynników ryzyka depresji, takich jak wcześniejsza historia leczenia na depresję, liczne dolegliwości somatyczne o niejasnym charakterze lub pochodzeniu, historia wydarzeń stresowych lub przeżywanie przez pacjenta znaczącej utraty, jego częste wizyty w placówkach pogotowia, powtarzające się wizyty w gabinetach lekarzy niepsychiatrów, chroniczne objawy bólowe, przewlekłe schorzenie somatyczne, skargi na zaburzenia snu, zmiany (zwłaszcza utrata) apetytu i masy ciała.


MT: Jeśli pacjent odpowie twierdząco na oba pytania?


M.S.:
Wskazuje to na duże prawdopodobieństwo występowania depresji i konieczność zadania pacjentowi szczegółowych pytań, pozwalających na stwierdzenie, czy spełnia on kryteria epizodu depresyjnego, np. według klasyfikacji ICD-10. Jeżeli przypuszczenia dotyczące obecności depresji okażą się słuszne, lekarz powinien oszacować nasilenie objawów, posługując się ponownie kryteriami ICD-10 lub też metodami kwestionariuszowymi, np. z zastosowaniem Inwentarza Depresji Becka (BDI). Jeżeli depresja dotyczy osoby młodej lub osób z historią licznych epizodów depresji, uzależnienia od substancji, obciążenia rodzinnego chorobami afektywnymi czy współwystępowania zaburzeń lękowych, warto dodatkowo przeprowadzić badanie przesiewowe w kierunku występowania cech ze spektrum choroby dwubiegunowej. W tym celu można posłużyć się Kwestionariuszem Zaburzeń Nastroju (KZN).


MT: Przy jakich chorobach może występować współistniejąca depresja? Jak należy ją różnicować, by nie popełnić błędu?


M.S.:
Zaburzenia depresyjne oraz schorzenia somatyczne, zarówno na poziomie psychologicznym, jak i na poziomie zjawisk patofizjologicznych, pozostają ze sobą we wzajemnym, niekorzystnym dla leczenia i rokowania oddziaływaniu. Obecność poważnej choroby somatycznej jest istotnym czynnikiem ryzyka zachorowania na dużą depresję oraz osiągania gorszych wyników leczenia, w tym rozwoju lekooporności, w porównaniu z osobami, u których depresji nie towarzyszą inne schorzenia. I odwrotnie – obecność objawów depresyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapadalności na niektóre choroby somatyczne (np. choroby układu krążenia), szybszej progresji AIDS, utrudnienia kontroli glikemii w przebiegu cukrzycy. Do schorzeń somatycznych lub zespołów objawowych, które najczęściej (u ok. 50 proc.) współwystępują z depresją, zalicza się chorobę Parkinsona i zespoły bólowe, nowotwory złośliwe (20-40 proc.), choroby tarczycy (20-30 proc.), chorobę niedokrwienną serca i zawał mięśnia sercowego (10-30 proc.), udar mózgu (25-33 proc. pacjentów lub więcej), cukrzycę (10-30 proc.) i infekcje HIV oraz zespoły otępienne (kilkanaście procent). Rozpoznanie schorzeń, które wiążą się z chronicznym bólem, niesprawnością, przewlekłym stanem zapalnym lub koniecznością stosowania leków, mogących generować objawy depresyjne, powinno być w trakcie każdej wizyty kontrolnej wskazaniem do diagnostyki i monitorowania stanu pacjenta w kierunku obecności epizodu depresji, który najczęściej wymaga odrębnego leczenia.


MT: Błędne jest twierdzenie, że objawy depresyjne stanowią normalną reakcję na chorobę somatyczną…


M.S.:
…i dodatkowo przypisywanie winy za złe samopoczucie raczej stanowi fizycznemu pacjenta oraz działaniom niepożądanym leków. Rzecz jasna rozpoznawanie depresji u osoby z poważnym schorzeniem somatycznym może nastręczać trudności: ze względu na konieczność jej różnicowania z reaktywnymi zaburzeniami emocjonalnymi, tzw. zaburzeniami adaptacyjnymi, wynikającymi z konieczności pogodzenia się z chorobą somatyczną i przystosowania się do wynikających z niej ograniczeń i cierpienia, a także może pojawić się dylemat, czy objawy, takie jak męczliwość, zmiany apetytu i masy ciała, zaburzenia snu, wynikają z depresji czy choroby somatycznej. Dlatego warto w tych wypadkach skorzystać z konsultacji u psychiatry albo psychologa klinicznego.


MT: Jak stwierdzić, czy pacjent jest na granicy samobójstwa?


M.S.:
Myśli samobójcze są objawem, który w przebiegu epizodu depresyjnego pojawia się bardzo często (nawet 40-80 proc. pacjentów). To, czy stanowią one dla pacjenta bezpośrednie zagrożenie, a także jego wielkość, zależy od ich nasilenia, postawy i stosunku pacjenta wobec nich oraz towarzyszących im czynników ryzyka.

Wśród alarmujących objawów należy wymienić subiektywnie doświadczaną przez pacjenta dużą częstotliwość i intensywność myśli samobójczych oraz jego poczucie, że coraz trudniej jest mu z nimi walczyć, czy też deklaracje, że nie ma zamiaru im się przeciwstawiać, a także przekonanie, że ich obecność jest z różnych przyczyn uzasadniona.

Kolejnym niepokojącym zjawiskiem jest obecność tendencji samobójczych, na których obraz składają się rosnące przekonanie pacjenta, że mógłby on zrealizować myśli samobójcze, wizualizowanie i konkretne planowanie próby samobójczej – sposób, miejsce, czas itp., podejmowanie przygotowań w kierunku realizacji zamiarów samobójczych, np. gromadzenie leków, poszukiwanie i przygotowywanie ostrych przedmiotów, sznura, broni itp., przygotowanie lub planowanie przygotowania listu pożegnalnego, próba porządkowania i załatwiania zaległych spraw, które mogłyby być obciążeniem dla bliskich po ewentualnej śmierci pacjenta. Groźnym zjawiskiem są też fantazje o tzw. samobójstwie rozszerzonym, tj. unicestwieniu nie tylko siebie, ale też członków rodziny czy innych bliskich osób.

W przypadku obecności myśli samobójczych warto zwrócić uwagę na dodatkowe czynniki ryzyka oraz ich kumulację, np. duże nasilenie objawów depresji, zwłaszcza:

  • lęku,
  • bezsenności,
  • niepokoju ruchowego,
  • poczucia winy,
  • objawów psychotycznych.