Dostęp Otwarty

Wielka interna

Patomorfologia to więcej niż szkiełko i oko

O trudnych decyzjach, które zmieniły marzenia w pasję, z prof. dr hab. med. Barbarą Górnicką, kierownik Katedry i Zakładu Patomorfologii WUM, rozmawia Olga Tymanowska

Small gorska opt

prof. dr hab. med. Barbara Górnicka

MT: Większość lekarzy po studiach marzy o bezpośredniej pracy z pacjentem. A pani wybrała mikroskop.

Prof. Barbara Górnicka: Jestem patomorfologiem z przypadku. Po studiach zrobiłam specjalizację z anestezjologii, ale musiałam się przekwalifikować. Założyłam rodzinę, urodziły się dzieci i praca anestezjologa okazała się zbyt obciążająca. Postanowiłam znaleźć inną specjalizację, która nie wiązała się z dyżurowaniem. Pierwsze kroki skierowałam do Zakładu Medycyny Sądowej, ale tam nie było dla mnie etatu. Za to okazało się, że u prof. Stefana Krusia na anatomii patologicznej jest wolny etat. Zdecydowałam się od razu. I po 30 latach pracy w tym samym zakładzie mogę powiedzieć, że ten trochę przypadkowy wybór okazał się, jak to często w życiu bywa, czymś bardzo dobrym.


MT: Praca patomorfologa okazała się absorbująca?


B.G.:
I to bardzo, choć jeszcze wtedy nie było konieczności pełnienia dyżurów, a nasz dzień pracy, przynajmniej w założeniach, był pięciogodzinny. Szybko się okazało, że aby być dobrym w tym, co się robi, trzeba się temu oddać bez reszty. I koledzy często żartowali, że pięciogodzinny dzień pracy obowiązuje tylko w niedzielę. Potem doszły dyżury transplantacyjne, 24-godzinne. To oczywiście wymaga ogromnego zaangażowania. I choć nie mamy do czynienia bezpośrednio z pacjentem, nasz wkład w diagnostykę, zwłaszcza onkologiczną, jest ogromny. Szybko przekonałam się, jak fascynujący jest ten świat, co w dużej mierze zawdzięczam prof. Krusiowi, który przez 25 lat tutaj był kierownikiem zakładu. To była zupełnie wyjątkowa postać, człowiek o niezwykłej wiedzy, nie tylko medycznej, ale i szerszej, humanistycznej. Umiał opowiadać o patomorfologii i zarażać nas tą pasją. Tego wyboru nigdy nie żałowałam. Nigdy też nie odczuwałam specjalnie braku bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Lubię pracować w zaciszu, na drugim planie. I zupełnie mi to nie przeszkadza.

Drugim niezwykle istotnym elementem mojej pracy są wykłady. Bardzo lubię dydaktykę, kontakt z młodzieżą. Czerpię dużo radości z bycia częścią środowiska akademickiego. Dużo czasu pochłania też prowadzenie badań naukowych. A patomorfologia stwarza nieograniczone możliwości.

MT: A mimo to nie jest tak doceniana jak inne specjalności kliniczne.


B.G.:
Rzeczywiście patomorfolog często pracuje w cieniu innych lekarzy, na drugim planie. To jest specjalność bardzo mało znana ludziom spoza medycyny, mimo że to my na podstawie materiału operacyjnego stawiamy ostateczne rozpoznanie, które potwierdza rozpoznanie kliniczne. I to od tego, jaką diagnozę postawimy, zależy postępowanie terapeutyczne. Jakie są konsekwencje bycia na drugim planie? Często patomorfolog nie ma pełnej dokumentacji czy kompleksowej informacji o pacjencie. A brak danych klinicznych prowadzi do błędów diagnostycznych. Może się wydawać, że na podstawie szkiełka potrafimy wszystko rozpoznać. Tymczasem nie. To jest specjalizacja kliniczna i są pewne obrazy patomorfologiczne, które mogą być do siebie bardzo podobne. I dopiero mając dane kliniczne, potrafimy ten wynik odpowiednio zinterpretować. Dlatego przywiązujemy tak dużą wagę do tego, żeby patomorfolog uczestniczył w kominkach klinicznych. Tylko wtedy, gdy znamy chorego, mamy wszystkie dane na jego temat, jesteśmy w stanie dokładnie i precyzyjnie diagnozować.

Często mamy też sytuacje, kiedy obraz nas zaskakuje. Zresztą same obrazy morfologiczne chorób w ciągu 30 lat bardzo się zmieniły. Coraz więcej wiemy o chorobach, coraz dokładniej możemy je diagnozować. Przykładem mogą być raki piersi, które morfologicznie bywają bardzo do siebie podobne. Ale jedne mają ekspresję receptorów estrogenowych czy białka HER, a inne jej nie mają. I my musimy to zróżnicować, ponieważ to warunkuje wybór odpowiedniej terapii. Inny przykład to nowotwory jasnokomórkowe. Najczęściej kojarzą się one z rakiem jasnokomórkowym nerki, ale mogą one występować również w innych narządach. I tu musimy zachować niezwykłą czujność, zlecić szereg barwień dodatkowych, żeby nie popełnić błędu diagnostycznego. Mamy też wiele grup nowotworów, jak nowotwory wrzecionowatokomórkowe czy nowotwory drobnookrągłokomórkowe, które w pierwszych barwieniach są do siebie bardzo podobne. I dopiero pewne wyspecjalizowane badania pozwalają na postawienie precyzyjnego rozpoznania. W tej chwili nie wystarczy rozpoznać chłoniaka, trzeba określić jego jeden z blisko 30 typów, a każdy z nich jest inaczej leczony. Dlatego czasami diagnostyka trochę trwa, bo często musimy wykonać mnóstwo badań dodatkowych. Poza tym, zwłaszcza w diagnostyce onkologicznej, niekiedy mamy 50-60 preparatów do oceny z jednego narządu, np. w przypadku raka gruczołu krokowego musimy do badania pobrać cały gruczoł. Tylko wtedy jesteśmy w stanie bardzo precyzyjnie określić, ile jest ognisk, jaki jest ich charakter, jakie są marginesy chirurgiczne, jakie są czynniki prognostyczne. Więc choć może się wydawać, że to tylko jedno badanie, dla nas jest to niejednokrotnie kilkadziesiąt różnych badań, które musimy ocenić i sformułować ostateczny wynik histopatologiczny. W naszym zawodzie trzeba łączyć gruntowną wiedzę patomorfologiczną z kliniczną i onkologiczną. Ale nie tylko. Ważna jest też dokładność, precyzyjność, pamięć wzrokowa, zdolność do zapamiętywania obrazów i dostrzegania różnic między nimi.


MT: Czasami to chyba żmudna praca?


B.G.:
Oczywiście, bo musimy bardzo dokładnie obejrzeć każdy wycinek. Jeśli mamy otorebkowany centymetrowy guzek tarczycy, to najpierw go kroimy na pół, a potem na malutkie plasterki, co przypomina krojenie cebuli. Musimy dokładnie ocenić całą torebkę, ponieważ jej naciekanie stanowi jeden z kryteriów rozpoznania złośliwości tej zmiany. Czasem uzyskujemy 30-40 wycinków, wydawałoby się potwornie nudnych, i trzeba być bardzo skoncentrowanym, żeby nic nie przegapić. To jest mrówcza praca wymagająca niezwykłej dokładności i zwracania uwagi na szczegóły. Przypomina trochę pracę detektywa, który za pomocą coraz to nowych metod zbliża się do prawdy, zbierając elementy układanki w całość. Taka jest patomorfologia. Dla kogoś, kto ma predyspozycje, jest to niezwykle ciekawa dziedzina wiedzy. Ale zdaję sobie sprawę, że to zawód nie dla każdego.


MT: Nieszczęściem tej specjalizacji jest nadal, choć może w coraz mniejszym stopniu, pokutujące przekonanie, że „patomorfolog to lekarz od sekcji”.


B.G.:
Niestety nasza specjalizacja tak się kojarzy. Częściowo to oczywiście prawda, bo robimy sekcje, ale nie są one w tej chwili podstawą naszej pracy. A ten pogląd, że jesteśmy „dziwnymi chirurgami od sekcji”, w dużej mierze odstrasza młodych ludzi od tego zawodu. W Polsce jest ok. 400 patomorfologów, większość w wieku emerytalnym. Przyczyna? Przez lata niewielu wybierało tę specjalizację. Dlatego staramy się młodzieży w czasie studiów pokazywać, na czym polega patomorfologia, że jest specjalizacją kliniczną, a patomorfolog jest częścią zespołu diagnostyczno-terapeutycznego i że mamy możliwości rozwoju naukowego. I już w tej chwili widać, że zainteresowanie tą specjalnością rośnie, np. w naszej klinice jest obecnie dziewięciu rezydentów, którzy chcą się specjalizować w patomorfologii. Na szczęście udało nam się trochę zmienić spojrzenie na tę dziedzinę medycyny.

Gdy ja podejmowałam decyzję, znajomi patrzyli na mnie krzywo, bo mieli wyobrażenia rodem z horroru, że stoję nad stołem sekcyjnym i kroję martwe ciała. Nie przejęłam się tym i dziś sama z siebie żartuję, że jestem lekarzem, który nie umie leczyć, nie umie recept wypisywać, czyli takim drugiej kategorii. Ale nie mam z tego powodu kompleksów i muszę przyznać, że w patomorfologii dobrze się odnalazłam. Mam do niej predyspozycje, lubię ciszę, samotność, indywidualny styl pracy.


MT: To dlaczego osoba z takimi cechami charakteru wybrała anestezjologię, która wymaga całkiem innych predyspozycji?


B.G.:
Też się nad tym zastanawiam. Gdy kończyłam studia, anestezjologia bardzo mi się podobała. Kojarzyła się ze stanowczością i umiejętnością podejmowania szybkich decyzji, bo mówi się, że anestezjologia to 99 proc. śmiertelnej nudy i 1 proc. śmiertelnego strachu. Ale w patomorfologii też trzeba umieć szybko działać. Osoba niezdecydowana nie sprawdzi się w tej pracy, której częścią są badania śródoperacyjne. Gdy w trakcie zabiegu otrzymujemy preparat, mamy bardzo mało czasu na jego ocenę. Tymczasem to ona ma decydujący wpływ na postępowanie chirurga. Ograniczony czas wymusza wykonywanie preparatów techniką mrożoną. Skutkiem tego jest ich gorsza jakość, nie mamy też możliwości zrobienia żadnych barwień dodatkowych, a musimy pewne decyzje podjąć i wziąć za nie odpowiedzialność. Wielokrotnie trudne decyzje podejmujemy jednoosobowo, bez możliwości konsultacji – tak jest podczas dyżurów transplantologicznych, gdy oceniamy narządy dawcy przy podejrzeniu nowotworu. Często to nie są łatwe decyzje, mimo że dysponujemy zaawansowanym technologicznie sprzętem i wystandaryzowanymi metodami uzyskiwania preparatów. Kiedyś mieliśmy do dyspozycji tylko mikroskop, dziś są także techniki immunohistochemiczne, badania genetyczne, techniki biologii molekularnej. Kiedyś na podstawie jednego preparatu stawiało się rozpoznanie – nowotwór wrzecionowatokomórkowy. Dziś klinicysta chce znać jego fenotyp, złośliwość. Gdy zaczynałam pracę, wystarczyło w rozpoznaniu napisać – rak. Wystarczały obrazy mikroskopowe i była to diagnostyka na ówczesne czasy bardzo szczegółowa. Dziś młodym lekarzom trudno w to uwierzyć. Przez lata mojej pracy patomorfologia diametralnie się zmieniła i dużo jeszcze przed nami. Cieszę się, że mogę brać w tym udział. Ale mamy jeszcze wiele wyzwań. Musimy zachęcać młodych do specjalizowania się w patomorfologii, pokazywać im, jak ważna i pasjonująca jest to dziedzina wiedzy. Jest to nie tylko moja rola jako prodziekana ds. studenckich i wykładowcy akademickiego, ale także wszystkich osób pracujących na uczelni. Trzeba do studentów medycyny dotrzeć z przekazem, że patomorfologia może być fascynująca i dawać prawdziwą satysfakcję. Przecież niemal codziennie mamy do czynienia z nowym preparatem, nie ma dnia, żeby nie było przypadku, nad którym trzeba posiedzieć, zajrzeć do fachowej literatury. Dzięki nowoczesnym technikom biologii molekularnej potrafimy śledzić najdrobniejsze elementy obrazu, co pozwala na dobranie odpowiedniej, zindywidualizowanej terapii. Wiemy coraz więcej i jesteśmy w stanie skuteczniej pomagać. Dzięki naszej pasji i detektywistycznemu zacięciu ciało ludzkie ma dla nas coraz mniej tajemnic. A jeszcze nie powiedzieliśmy ostatniego słowa.

Wielka Interna

W tomie „Endokrynologia” Wielkiej Interny napisałam rozdziały dotyczące dwóch narządów, którymi się zajmuję, czyli tarczycy i nadnerczy. W rozdziale dotyczącym anatomii i histologii gruczołu tarczowego zawarłam podstawowe informacje, które musi znać każdy lekarz, zwłaszcza internista, żeby rozumieć patologie rozwijające się w tym narządzie.

Natomiast w rozdziale poświęconym metodom diagnostycznym dokładnie opisałam biopsję aspiracyjną cienkoigłową, która we wszystkich algorytmach postępowania uznana jest za podstawę do rozpoznania zmian ogniskowych tarczycy.

Zmiany ogniskowe w tarczycy są bardzo częste i dotyczą właściwie każdej kobiety w dojrzałym wieku. W znakomitej większości są to zmiany łagodne. Dzięki rozpowszechnieniu biopsji cienkoigłowej niezwykle obniżyła się liczba operacji tarczycy, co jest ogromną korzyścią wynikającą z zastosowania tej metody. Biopsja cienkoigłowa tarczycy jest metodą trudną, która choć nie pozwala jednoznacznie rozpoznać jednostki chorobowej, umożliwia zakwalifikowanie zmiany do danej grupy. A to implikuje postępowanie terapeutyczne.

Wymaga ona jednak dobrej współpracy pomiędzy diagnozującym cytopatologiem a klinicystą. Coraz więcej endokrynologów chce znać podstawy diagnostyki cytologicznej. Dlatego jestem przekonana, że ten rozdział Wielkiej Interny spotka się z dużym zainteresowaniem kolegów i przełoży się na jeszcze lepszą współpracę między klinicystami a patomorfologami.