Dr n. praw. Paweł Brzezicki

Lek. med. Wojciech Ossowski

Problem stosowania przymusu bezpośredniego wobec pacjentów niehospitalizowanych w szpitalach psychiatrycznych[1] (co z prawnego punktu widzenia jest klarownie uregulowane) jest ważkim zagadnieniem praktycznym. Z przypadkami unieruchamiania pacjentów jako jednej z form przymusu bezpośredniego spotykamy się relatywnie często na oddziałach neurologii, chorób wewnętrznych czy na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Powodem są najczęściej stany splątania pacjentów lub akty samoagresji. Mimo iż podstawowym celem stosowania przymusu bezpośredniego jest dobro pacjenta, względnie otoczenia, prawna ocena takich zachowań nie jest jednak oczywista, o czym świadczą rozbieżne stanowiska Rzecznika Praw Pacjenta[2] oraz Ministerstwa Zdrowia.[3]

Po pierwsze, należy zwrócić uwagę, że ustawa o ochronie zdrowia psychicznego stanowi o stosowaniu przymusu bezpośredniego wobec osób z zaburzeniami psychicznymi „przy wykonywaniu czynności przewidzianych w ustawie” (vide art. 18 ust. 1 ustawy) – w naszej ocenie chodzi tu tylko o przyjęcie do szpitala psychiatrycznego, przymusową obserwację psychiatryczną, badanie psychiatryczne, hospitalizację na oddziale lub w szpitalu psychiatrycznym. Nie są zaś czynnościami przewidzianymi w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego czynności z zakresu udzielania świadczeń niepsychiatrycznych, np. leczenie na neurologii, internie czy kardiologii. Już z tego powodu można uznać, że dopuszczalność stosowania przymusu bezpośredniego z powołaniem się na ustawę o ochronie zdrowia psychicznego jest dyskusyjna.

Ministerstwo Zdrowia stoi jednak na stanowisku, że w świetle obowiązujących przepisów możliwe jest stosowanie przymusu bezpośredniego wobec pacjentów leczonych w innych niż szpitale psychiatryczne podmiotach prowadzących działalność leczniczą, jeżeli osoby te wykazują zaburzenia psychiczne.

Interpretacja pojęcia „zaburzenie psychiczne”

Nawet gdyby uznać za dopuszczalne wyżej zaprezentowane stanowisko, aktualizuje się problem interpretacji pojęcia „zaburzenia psychiczne”. Czy, przykładowo, pacjent, który trafia na SOR – jest pod wpływem alkoholu, awanturuje się, nie dokonuje samookaleczenia, aczkolwiek grozi innym pacjentom i personelowi, jest osobą z zaburzeniami psychicznymi?

W piśmiennictwie wskazuje się, że „warunkiem uznania przez ustawę osoby z innymi zakłóceniami czynności psychicznych za osobę z zaburzeniami psychicznymi jest wpływ tychże zakłóceń czynności psychicznych na funkcjonowanie osoby w taki sposób, że wymaga ona świadczeń zdrowotnych (np. ambulatoryjna opieka psychiatryczna, psychologiczna, hospitalizacje, oddziały dzienne) lub innych form pomocy (warsztaty terapii zajęciowej, pomoc socjalna, opieka pielęgniarska bądź socjalna, rehabilitacja psychiatryczna, przystosowanie do życia w społeczeństwie) w stopniu umożliwiającym funkcjonowanie rodzinne i społeczne”.[4] W tym kontekście należy stwierdzić, że przemijające zaburzenia w logicznym myśleniu lub panowaniu nad emocjami na skutek upojenia alkoholowego niekoniecznie muszą być zakłóceniami psychicznymi w rozumieniu ustawy, albowiem trudno uznać, że zawsze pacjent taki wymaga udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Nie sposób jednak stracić z pola widzenia faktu, iż „zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu” są jednostką w ramach ICD-10 (F.10).

Pomimo licznych wątpliwości, nawet gdyby uznać, że w przepisach brak jest upoważnienia do stosowania przymusu bezpośredniego na oddziałach „szpitali ogólnych” oraz że definicję osoby z zaburzeniami psychicznymi należy rozumieć wąsko, w naszej ocenie lekarz stosujący przymus bezpośredni, naruszając nietykalność cielesną pacjenta i jego wolność, może jednak skutecznie próbować uwolnić się od odpowiedzialności, powołując się na stan wyższej konieczności, a zatem argumentując, iż co prawda naruszył dobra osobiste pacjenta, lecz uczynił to w celu ratowania jego (względnie innych osób) życia i zdrowia.

Jak należycie zastosować przymus bezpośredni

Równie ważnym problemem jak sama możliwość zastosowania przymusu bezpośredniego jest jego należyte przeprowadzenie. Zaniechania w tym względzie mogą bowiem stanowić źródło odpowiedzialności personelu medycznego, co obrazuje następujący przypadek.

Pacjent został przyjęty do szpitala w stanie zatrucia lekami i alkoholem. Był pobudzony i agresywny, wobec czego personel medyczny zastosował przymus poprzez przywiązanie go pasami do ram łóżka. Unieruchomienie trwało przez ponad 34 godziny, wkrótce potem zaobserwowano niedowład i brak czucia w rękach. Sprawa trafiła do sądu cywilnego, który orzekł, iż personel medyczny ponosi odpowiedzialność za rozstrój zdrowia pacjenta, albowiem unieruchomienie było nieprawidłowe oraz brak było należytego nad nim nadzoru. Co istotne, sąd uznał, że pacjent nie przyczynił się do powstania szkody, albowiem sam fakt, że wprowadził się w stan upojenia alkoholowego i zatrucia lekami nie stanowi usprawiedliwienia dla niewłaściwego postępowania personelu medycznego. Na rzecz pacjenta zasądzono 100 tys. zł zadośćuczynienia (wyrok Sądu Okręgowego w Słupsku z dnia 15 grudnia 2011 roku, sygn. akt I C 220/08, oraz Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 27 marca 2012 roku, sygn. akt V ACa 313/12).

Przypomnijmy – zasady stosowania przymusu bezpośredniego są uregulowane w rozporządzeniu ministra zdrowia z 28 czerwca 2012 roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania. Jest to rozporządzenie wykonawcze do ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, a zatem wobec uznania, że przymus bezpośredni opisany w tejże ustawie stosuje się tylko do pacjentów szpitali psychiatrycznych, sięganie do tejże regulacji może wydawać się bezcelowe. W naszej jednak ocenie rozporządzenie to określa pewien dobry standard postępowania, gdy chodzi o stosowanie przymusu bezpośredniego, zatem sięganie do niego przy ocenie prawidłowości postępowania lekarskiego, względnie personelu pomocniczego, będzie uzasadnione, jeśli mówimy o stosowaniu przymusu poza szpitalami psychiatrycznymi w rozumieniu ustawy.

Szczególną uwagę należy zwrócić na obowiązek sprawdzania stanu fizycznego osoby unieruchomionej lub izolowanej nie rzadziej niż co 15 minut, również w czasie jej snu. Co równie istotne, przymus bezpośredni w formie unieruchomienia winien być stosowany w pomieszczeniu jednoosobowym, zaś w przypadku braku takiej możliwości w sposób umożliwiający oddzielenie tej osoby od innych, przebywających w tym samym pomieszczeniu oraz zapewniający poszanowanie jej godności i intymności, w szczególności przy wykonywaniu zabiegów pielęgnacyjnych. W tym kontekście stosowanie parawanów wydaje się minimalnym standardem.