Suma błędów

Podsumowując, należy stwierdzić, że mimo sukcesywnego wdrażania w ochronie zdrowia zaawansowanych systemów informatycznych najsłabszym ogniwem ciągle pozostaje w nim człowiek. Oczywiście gdyby dokumentacja w szpitalu była prowadzona w tradycyjny, papierowy sposób, nie dawałoby to gwarancji, że odpowiedzialny lekarz na pewno w porę zapoznałby się z kluczowym wynikiem badania. System informatyczny w pewien sposób rozleniwił lekarzy, którzy nie uważali za konieczne zapoznać się ze wszystkimi danymi, jakie trafiały do systemu, i opiekowali się pacjentką „tylko w zakresie swojej specjalności”. Mimo zaistniałej przypadkiem, ale jednak istotnej szansy na wcześniejsze rozpoznanie nowotworu, wskutek zbiegu niekorzystnych okoliczności i sumujących się błędów postępowania lekarskiego oraz błędów organizacyjnych pacjentka tę szansę utraciła.