Dr hab. med. Michał Wszoła z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus, kierownik programu transplantacji trzustek i wysp trzustkowych, dodaje: – Poza przeszczepieniem samej trzustki, w sytuacjach opisywanych powyżej oraz poza przeszczepieniami dwunarządowymi (nerka i trzustka czy nerka i wyspy trzustkowe) możliwe są również inne warianty, np. przeszczepienie trzustki lub wysp trzustkowych u pacjenta po udanym przeszczepieniu nerki. Często się zdarza, że pacjent do przeszczepienia dwunarządowego otrzymuje w końcu jeden przeszczep – nerkę, gdyż np. trzustka nie spełniła kryteriów do przeszczepienia, została odszczepiona we wczesnym okresie ze względu na powikłania albo gdy pacjent ma rodzinnego dawcę nerki.

– Jeśli przeszczepiona nerka działa dobrze, nie ma epizodów odrzucania – możemy chorego zakwalifikować do przeszczepienia trzustki po nerce lub wysp trzustkowych po nerce. Takie przeszczepienie zabezpiecza chorego po wcześniej wykonanej transplantacji nerki przed rozwojem cukrzycowej choroby nerek, która rozwija się u 100 proc. chorych z cukrzycą, jeśli przeszczepimy im tylko nerkę bez następowego przeszczepienia trzustki lub wysp trzustkowych – oceniają specjaliści.

Kwalifikacja biorcy i dawcy

By odnieść sukces w transplantologii, należy konsekwentnie przestrzegać procedur kwalifikacyjnych, zarówno biorcy, jak i dawcy. U Małgorzaty Rudnik wykonano gastroskopię, kolonoskopię, badania ultrasonograficzne, ocenę ginekologiczną i USG piersi. Jeśli jest to konieczne, wykorzystuje się również tomografię, a w przypadku mężczyzn badanie prostaty, które pozwala wykluczyć chorobę nowotworową. Pacjent po transplantacji bowiem do końca życia musi przyjmować leki immunosupresyjne.

Ważna jest także ocena kardiologiczna, która ostatecznie determinuje typ przeszczepienia – trzustka czy wyspy trzustkowe. Rozległa miażdżyca i podeszły wiek raczej będą przemawiały na korzyść przeszczepienia wysp trzustkowych, u młodych chorych natomiast specjaliści zawsze starają się wykonać zabieg przeszczepienia trzustki.

– Ze względu na podawane leki immunosupresyjne znaczenie ma również skrining zakażeń wirusowych u każdego chorego. Analizujemy, czy przechodził zakażenie WZW B, C, CMV, HIV, wirusem Epsteina-Barr. Pod uwagę bierzemy też kwestie psychologiczne: czy pacjent jest w stanie współpracować w ciężkich momentach, nie odmówi reoperacji bądź nie zaprzestanie przyjmowania leków – dodaje dr hab. Michał Wszoła. – Ostateczną decyzję podejmuje zespół transplantacyjny po szczegółowej rozmowie z biorcą. Wtedy proponujemy zabieg, informując o wszystkich zagrożeniach i korzyściach płynących z przeszczepu – tłumaczy.

Z kolei kryteria zmarłego dawcy trzustki zostały określone w europejskiej kwalifikacji P-PAS (Preprocurement Pancreas Suitability Score), gdzie opisano w skali punktowej jakość trzustki, lub skali PDRI (Pancreas Donor Risk Index). Skale mają za zadanie określenie na podstawie wieku, masy ciała dawcy, stanu klinicznego (stężenia amylaz, sodu) oraz wystąpienia pewnych epizodów, czy było zatrzymanie krążenia, czy dawca wymaga amin presyjnych.

Ostatecznie pozwalają one określić, czy taka trzustka nadaje się do przeszczepienia.

– W skrócie trzustka od młodego dawcy, bez zatrzymania krążenia, z niskim BMI będzie idealna do przeszczepienia narządowego, trzustka od osoby dobrze zbudowanej (nie grubej), z wysokim BMI i dużą masą ciała, powyżej 90 kg, będzie lepsza do izolacji wysp trzustkowych. Przy decyzji, czy trzustka się nadaje, bierze się również pod uwagę, czy będziemy wykonywać przeszczepienie dwunarządowe, jakie są wskazania u biorcy – to daje nam pełny obraz i umożliwia podjęcie najwłaściwszej decyzji – dodaje dr hab. Michał Wszoła.

Głowa do góry, ogon w dół

Małgorzata Rudnik przebyła kilkugodzinny zabieg. Przeprowadził go zespół Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie (prof. Andrzej Chmura, prof. Artur Kwiatkowski, dr hab. Michał Wszoła).

– Obecnie przeszczepia się najczęściej całą trzustkę z fragmentem dwunastnicy wewnątrzotrzewnowo, z zespoleniem naczyń trzustki do naczyń biodrowych wspólnych lub zewnętrznych, a dwunastnicy do jelita cienkiego, co zapewnia najbardziej naturalny sposób odpływu soku trzustkowego do jelita. Pacjentce nie usunięto starej trzustki. Nowy organ umieszczono na prawym talerzu biodrowym (głową do góry, a ogonem w dół), wewnątrzotrzewnowo. Układ naczyń w tym miejscu pozwala nam najlepiej ułożyć trzustkę w różnych wariantach, w zależności od wzajemnych warunków anatomicznych przeszczepianego narządu i dawcy – mówi dr hab. Michał Wszoła. – W naszej klinice staramy się wykonać zespolenie około 30-40 cm za więzadłem Treiza – jest to początkowy odcinek jelita czczego i często, w późniejszym okresie po przeszczepieniu, mamy możliwość dostępu endoskopem do okolicy zespolenia dwunastnicy przeszczepionej trzustki. Daje to nieocenione możliwości diagnostyczne, np. wykonania endoskopowo biopsji trzustki przeszczepionej.

Dzięki takiej metodzie od wielu lat nie zaobserwowano ani jednego powikłania związanego z zespoleniem jelitowym. Z badań naukowych i doświadczeń kliniki wynika, że 100 proc. pacjentów po udanym przeszczepieniu trzustki nie wymaga stosowania insulinoterapii ani żadnych leków hipoglikemizujących. I co najważniejsze, w ciągu trzech miesięcy od przeszczepienia hemoglobina glikowana u pacjentów spada do poziomu 5 mg/dl, czyli do wartości jak u zdrowego człowieka.

– I nie ma potrzeby insulinoterapii, co zwykle nie ma miejsca w przypadku przeszczepienia samych wysp trzustkowych. Czy to nie wspaniałe osiągnięcie? – pyta prof. Chmura i dodaje: – Nie zawsze jednak chirurdzy mają wpływ na efekt końcowy zabiegu. Może się np. zdarzyć, że technicznie operacja wyszła dobrze, a mimo to dochodzi do zakrzepicy żyły, martwicy trzustki i utraty przeszczepu. Po przeszczepieniu u każdego chorego włączamy leczenie antykoagulacyjne, podając heparyny drobnocząsteczkowe i dekstran. Wolimy we wczesnym okresie po transplantacji doprowadzić nawet do wystąpienia krwawień, niż ryzykować zakrzepicę. Przy ścisłym monitorowaniu jesteśmy w stanie szybko wykryć krwawienie i skutecznie je zatrzymać, nawet przy konieczności reoperacji, jednak takie postępowanie ogranicza znacznie ryzyko zakrzepicy. Powikłania po przeszczepie trzustki zdarzają się i w najlepszych ośrodkach światowych, u mniej więcej 30-35 proc. chorych. Pewnie dlatego diabetolodzy uważają, że skoro zabieg jest trudny, to wyniki takiej terapii muszą być kiepskie. Pytają więc, po co narażać pacjentów.

– Nic bardziej mylnego – odpowiada prof. Chmura. – 98 proc. chorych przeżyło przeszczepienie trzustki w dobrej kondycji, dlatego uważam, że takich zabiegów mogłoby być znacznie więcej.

Wątpliwości diabetologów wynikają głównie ze stanu chorych, którzy trafiają na zabieg. W Polsce jest to najczęściej osoba, która leczy cukrzycę od 20-30 lat, u której wystąpiły już powikłania, w tym zaawansowana miażdżyca, co znacznie utrudnia operację i zwiększa ryzyko powikłań, a nawet zgonu okołooperacyjnego. Wahanie jest wtedy uzasadnione.

– Dlatego zamiast ryzykować duży zabieg, proponujemy takim chorym przeszczepienie wysp trzustkowych, co nie jest tak obciążające dla chorego jak w przypadku przeszczepienia trzustki. Nie daje ono wprawdzie zazwyczaj pełnej insulinoniezależności, ale pacjent po zabiegu może zmniejszyć dawkę insuliny i nie ma skoków glikemii, a także zahamowaniu ulegają wtórne powikłania (retinopatia, mikroangiopatia, neuropatia), a inne, takie jak nefropatia, nawet się cofają – mówi dr hab. Michał Wszoła.

– Trzeba sobie jasno powiedzieć: u niektórych chorych z cukrzycą typu 1 przebieg choroby jest tak chwiejny, że nawet diabetolodzy nie do końca umieją sobie poradzić – uważa prof. Chmura. – Ciągle za mała jest wiedza o możliwościach, jakie stwarza przeszczepienie, i o efektach dzisiejszej transplantologii. Duża część diabetologów nie wie, jakie są wskazania do zabiegu, nie zdaje sobie sprawy, że tylko w taki sposób można hamować skutecznie rozwój pewnych powikłań w cukrzycy typu 1. Dlatego niezbędna jest dobra współpraca diabetologów z chirurgami. Jeśli ci pierwsi będą pamiętać, z jakimi zagrożeniami przychodzą do nich chorzy, to odpowiednio wcześniej będą ich kierować do nas, tym samym zapobiegną ślepocie i uszkodzeniu nerek.

To kwintesencja medycyny – wkraczać z leczeniem, zanim nastąpią nieodwracalne zmiany.