Wcześniej popełnione błędy

Trzeba mówić raczej nie o błędach, ale o słabości diagnostyki. Lekarz, przystępując do ustalania rozpoznania, powinien wiedzieć, że przesłanki, które do tego wykorzystuje, są zawodne i że należy je traktować raczej jako hipotezę diagnostyczną niż pewnik. Dlaczego? Ponieważ skutki pychy diagnostycznej mogą być dla pacjenta znaczące i dalekosiężne. W opisywanym przypadku uwagę zwracają:

1. Niedostateczne przesłanki diagnozy. Bardzo często lekarz nie rozmawia dostatecznie długo, nie zbiera wywiadu od otoczenia, opiera się na tym, co widzi tu i teraz. A widzi tylko zagniewanego, zbuntowanego, zrezygnowanego bądź walczącego o swoje prawa pacjenta, niekiedy walczącego bardzo stanowczo i brutalnie. I na tej podstawie ustala rozpoznanie. Czasem wystarczy porozmawiać z rodziną, by przekonać się, że ten obraz nie jest jednoznaczny. Być może kontekst umieszczenia w szpitalu psychiatrycznym definiuje jego zachowanie bardziej niż sposób, w jaki doświadcza swojego cierpienia.

2. Dopełnianie obrazu choroby. Zachowanie czy wypowiedzi pacjenta wiele sygnalizują, ale nie zawsze i nie do końca stanowczo czy przekonująco. Jeśli lekarz na podstawie wrażeń lub informacji przedwcześnie dopełnia to w swojej wyobraźni (lub pysze) diagnostycznej, ryzykuje, że wnioskuje o czymś, czego nie ma. A jeśli tych wniosków nie weryfikuje, to ryzyko błędnego rozpoznania realizuje się.

3. Ocena znaczenia objawów wymaga uwzględnienia kontekstu. Przykładem może być pacjentka, która twierdzi, że zostanie zabita, oczekuje śmierci. Jeśli lekarz nie dopyta o kontekst, może wnioskować nietrafnie. Bo pacjent, który uważa, że popełnił niewybaczalne grzechy i zasługuje na śmierć, powinien kierować nasze myślenie w kierunku urojeń winy i kary, charakterystycznych dla głębokiej depresji. Jeśli jednak sądzi, że ma wszczepiony do mózgu nadajnik, a jacyś obcy chcą go zabić za jego pośrednictwem, należy myśleć o schizofrenii. Ale nie każdy lekarz w ferworze zajęć dokonuje tego rozróżnienia dostatecznie starannie.

4. Przywiązanie do raz postawionej diagnozy. Rozpoznanie należy stale weryfikować. Wizyty kontrolne nie mogą być tylko okazją do przepisywania leków.

Jaka jest lekcja z tej historii?

• Psychiatra powinien mieć wątpliwości. To lepsze niż zbytnia pewność w stosunku do swoich diagnoz. Trzeba też pamiętać, że klasyfikacje psychiatryczne zmieniają się, co jakiś czas i czasem znacząco modyfikują nasze myślenie kliniczne. Być może klocki, z których budujemy cały dzisiejszy system diagnostyczny, są ustawione nie najszczęśliwiej, bo są elementem pewnej tradycji diagnostycznej, zastanej wiedzy, ale i nie zawsze uprawnionej ekstrapolacji. Być może psychiatria czeka na swojego Newtona, który w prosty sposób odpowie na wiele pytań, na które dziś nie umiemy sobie odpowiedzieć.
• Przykład tego pacjenta pokazuje, jak bardzo konsekwencje rozpoznania mogą zmieniać sposób życia człowieka. I jak wiele strat może wyrządzić błędnie, przedwcześnie lub zbyt stanowczo stawiana diagnoza. Doświadczenie uczy, że niektórzy pacjenci z dużym zaangażowaniem bronią takiego chybionego rozpoznania, ponieważ ono ich w jakiś sposób w życiu usytuowało, a zmiana wiąże się z wymaganiami i skutkami, na które mogą nie być gotowi.
• Diagnoza w psychiatrii różni się od tej w innych dziedzinach medycyny. W wielu rozpoznawanych zaburzeniach nie mamy żadnego, niezawodnego, zobiektywizowanego wskaźnika, który świadczyłby o chorobie. Jak więc interpretować to, co widzimy? Jak odczytać interpretację pacjenta, który mówiąc, już dokonuje pewnego przełożenia tego, co czuje, na to, co jest w stanie przekazać? Diagnozowanie jest procesem definiowania egzystencjalnych problemów człowieka według schematów i nomenklatury medycznej. Nasze rozpoznania są częściej roboczą hipotezą niż niekwestionowanym pewnikiem. Czasem psychiatrię oskarża się o nadmierną medykalizację różnych stanów, np. rozpaczy, uniesienia, rezygnacji, które może lepiej byłoby uznać za naturalne i nie poddawać władzy medycyny.
  W rozmowie z pacjentami staram się unikać posługiwania się terminami medycznymi, obciążonymi niemedycznymi, często piętnującymi znaczeniami, które mogą im nadawać znaczenie i ciężar „klątwy”, „uroku” czy „wyroku”, z którego trudno się wyzwolić. Dla przykładu, słowo „schizofrenia” niewiele wyjaśnia, ale usilnie sygnalizuje pacjentowi, że jest z nim coś nie tak i że jego życie, jakie zna i jakie planował, jest skończone. Sugeruje, że od tej pory będzie wiódł życie człowieka drugiej kategorii. Rozpoznanie, zamiast dodawać skrzydeł, pokazywać drogi poszukiwania pomocy, otwierać perspektywy terapii, zamyka to wszystko. Często lekarze bezrefleksyjnie komunikują: „Ma pan schizofrenię. Będzie pan brał leki do końca życia. Jeśli będzie pan miał szczęście, co trudno przewidzieć, to będzie pan miał dłużej trwające remisje”. Bardzo trudno będzie taki wyrok z siebie zrzucić.
  Czasem jednak pacjenci, a głównie ich rodzina, nalegają, by usłyszeć diagnozę. A gdy usłyszą, zwykle widzę, jak są bezradni i przerażeni. Bo to działa tak, jakby rzucać na nich wspomniany „urok”, odbierający nadzieję, zmieniający tożsamość, odbierający poczucie wpływu na życie i jego sens. Dlatego gdy już pada pytanie o diagnozę, staram się wyjaśnić, że tego typu przeżycia, o których pacjent mówi, spełniają kryteria danej choroby. Dodaję natychmiast, że to jest nazwa, która obrosła różnymi znaczeniami, bardzo często niesłusznymi, że jest zwykle źle i tendencyjnie rozumiana. A dla przyszłości jest ważne, co sam pacjent myśli o swoich trudnościach i co chciałby z nimi zrobić. Dlatego próbuję przekonać kolegów, żeby bez namysłu i rozwagi nie mówili o „schizofrenii”, ale raczej o kryzysie psychotycznym, który zawiera w sobie wyzwanie i obietnicę, nie odbiera nadziei. Zarzucają mi, że to nieuczciwe, że to jest eufemizacja i wprowadzam pacjenta w błąd. Ale bronię się, bo jestem przekonany, że zdanie „pan ma schizofrenię” nie jest ani prawdziwe, ani szczere wobec pacjenta. Schizofrenia jest nazwą – pacjent spełnia kryteria zapisane w klasyfikacji i przypisywane tej chorobie, ale one się zmieniają, a dyskusja nad samym konstruktem i pojęciem nie została zakończona.