Dostęp Otwarty

Prawo

Czy znasz granice swoich kompetencji?

Lek. Magdalena Czuba

Specjalistka medycyny sądowej, Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small 140702 2sb6452 x opt

Lek. Magdalena Czuba

Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 22 grudnia 1998 roku w sprawie krajowej sieci szpitali oraz ich poziomów referencyjnych dokonano podziału szpitali na trzy stopnie, wyodrębniając szpitale kliniczne oraz jednostki badawczo-rozwojowe podległe ministrowi zdrowia i opieki społecznej – jako ośrodki o najwyższej referencyjności. W związku z wejściem w życie przepisów ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ podstawa prawna tego podziału uległa zmianie i rozporządzenie wygasło. Mimo że nieusankcjonowane prawnie pojęcie referencyjności spotykane jest w codziennym funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia i stanowi podstawę podejmowania decyzji odnośnie do postępowania z pacjentem. Oczywiste wydaje się, że pacjenci z najtrudniejszymi i najbardziej skomplikowanymi schorzeniami powinni trafiać do placówek o najwyższym stopniu referencyjności – z założenia dysponujących personelem o najwyższych kompetencjach oraz najlepszymi warunkami leczenia. Czasami jednak przesadna wiara we własne siły i możliwości przysłania lekarzowi realny ogląd sprawy i wpływa na możliwości podjęcia skutecznego leczenia.

Na oddziale położniczym szpitala powiatowego po kilku godzinach od zabiegu cesarskiego cięcia doszło do zgonu młodej kobiety. Jej mąż złożył zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa przez lekarzy opiekujących się żoną, a prokuratura wszczęła śledztwo w sprawie ustalenia prawidłowości postępowania medycznego. Sprawa trafiła do zakładu medycyny sądowej, gdzie opinię wydał zespół złożony ze specjalistów medycyny sądowej oraz ginekologii i położnictwa.

Z akt sprawy wynikało, że u ciężarnej w 28. tygodniu trzeciej ciąży (dwie poprzednie zostały rozwiązane cesarskim cięciem) w trakcie badania ultrasonograficznego postawiono podejrzenie łożyska przodującego. Lekarz prowadzący skierował ją do ośrodka akademickiego, gdzie w trakcie badań potwierdzono centralne przodowanie łożyska, zalecono rozwiązanie ciąży w tamtejszej klinice ginekologii i położnictwa poprzez cesarskie cięcie. Jako osobę kompetentną do prowadzenia ciąży wysokiego ryzyka wskazano ciężarnej ordynatora oddziału ginekologiczno-położniczego miejscowego szpitala. W 37. tygodniu ciąży lekarz wystawił ciężarnej skierowanie na oddział ginekologiczno-położniczy szpitala powiatowego z rozpoznaniem: „Ciąża III 37, łożysko centralnie przodujące, podejrzenie łożyska wrośniętego”.

Po kilku dniach, w wyznaczonym terminie, ciężarna zgłosiła się na ten oddział. Przy przyjęciu opisano odchodzenie zielonych wód płodowych od godzin wieczornych poprzedniego dnia, przy czym wpisy te – jako niepotwierdzone obiektywnie obserwacje ciężarnej – opatrzono znakami zapytania. Wykonano zapis KTG, ograniczony jedynie do rejestracji akcji serca płodu – zapis był prawidłowy, o częstości podstawowej około 150/min. Ordynator oddziału podjął decyzję o natychmiastowym rozwiązaniu ciąży drogą cesarskiego cięcia. Pobrano krew na próbę krzyżową i zarezerwowano dwie jednostki krwi zgodnej grupowo. Po kilku minutach przystąpiono do zabiegu – po otwarciu powłok uwidoczniono w dolnym odcinku macicy „nierówną, bogato unaczynioną, zmianę w odcieniu szaro-kremowym, naciekającą otrzewną”. Po nacięciu macicy i wydobyciu płodu pojawiło się obfite krwawienie z rany macicy, opisywana wcześniej zmiana okazała się łożyskiem wrośniętym, bez możliwości oddzielenia od ściany macicy. Podjęto decyzję o usunięciu macicy – początkowo usunięto trzon macicy, a następnie szyjkę. Wystąpiło obfite krwawienie. Wykonano wielokrotne podkłucia miejsc krwawienia, mimo to nie uzyskano zadowalającej hemostazy. Stosowano tamponadę miednicy mniejszej serwetami, zakładano podwiązki i podkłuwano naczynia – ostatecznie uzyskując ustąpienie krwawienia. Pacjentka po trwającej ponad trzy godziny operacji była w ciężkim stanie i została przekazana na oddział intensywnej terapii, na którym zmarła po dwóch godzinach wśród objawów wstrząsu krwotocznego, skazy krwotocznej i zespołu DIC. W przeprowadzonych badaniach histopatologicznych potwierdzono obecność łożyska wrośniętego.

Decyzja ordynatora

Z zeznań ordynatora wynikało, że z powodu podejrzenia łożyska wrośniętego i centralnie przodującego planował przyjęcie ciężarnej na oddział trzy tygodnie przed terminem porodu, a następnie przekazanie jej do ośrodka akademickiego, gdzie miało być wykonane cesarskie cięcie. Jednak gdy pacjentka się zgłosiła, stwierdził rozpoczynającą się akcję porodową i cechy zagrożenia płodu zamartwicą, na co miały wskazywać zielone wody płodowe, dodatkowo ciężarna podawała „pieczenie w podbrzuszu”, co miało wskazywać na ryzyko pęknięcia macicy. W takiej sytuacji uznał przekazanie ciężarnej do innego ośrodka za niemożliwe, jego zdaniem konieczne było natychmiastowe rozwiązanie ciąży.

Najwyższy stopień trudności

Biegli stwierdzili, iż w przypadku podejrzenia łożyska centralnie przodującego i wrośniętego zawsze istnieje konieczność ukończenia ciąży drogą cesarskiego cięcia, z następowym usunięciem macicy. Taka sytuacja wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia ciężkiego krwotoku, koniecznością przeprowadzania skomplikowanych zabiegów położniczych i chirurgicznych wykonywanych w celu zatamowania krwotoku oraz ewentualnej korekty uszkodzeń narządów miednicy mniejszej, np. pęcherza moczowego. Są to zabiegi o najwyższym stopniu trudności, wymagające bogatej wiedzy i doświadczenia klinicznego położników, a nierzadko również współpracy specjalistów innych dyscyplin zabiegowych – chirurgów ogólnych lub naczyniowych oraz urologów. Najodpowiedniejszym miejscem do przeprowadzania takich zabiegów byłaby jednostka kliniczna o najwyższym, III stopniu referencyjności, dysponująca odpowiednio przygotowanym personelem i warunkami technicznymi.

Personel szpitala powiatowego nie był wystarczająco przygotowany do tego typu zabiegu. Świadczy o tym niewykonanie zabiegu podwiązania tętnic biodrowych wewnętrznych, co jest standardem przy obfitym krwawieniu w takich przypadkach, dwuetapowe usuwanie macicy oraz zarezerwowanie zbyt małej ilości krwi (potrzeba co najmniej pięciu-sześciu jednostek, a zarezerwowano tylko dwie).

Pośpiech złym doradcą

W dokumentacji medycznej nie stwierdzono przesłanek uzasadniających decyzję o natychmiastowym wykonaniu cesarskiego cięcia. W przeprowadzonym badaniu KTG nie było cech zagrożenia płodu, nie udokumentowano też wystąpienia akcji skurczowej macicy. Również z opisów badań położniczych przeprowadzonych przez lekarza i położną nie wynikało, żeby u pacjentki rozpoczęła się akcja porodowa. Podawane przez ciężarną „pieczenie” w obrębie podbrzusza nie było wystarczającą przesłanką do podejrzewania zagrożenia pęknięcia macicy. Informacje o odpłynięciu wód płodowych u ciężarnej, czasie ich odpłynięcia oraz zabarwieniu opatrzono znakami zapytania. Nie były to zatem informacje pewne, na podstawie których uzasadnione byłoby podejmowanie pilnych działań. Niezależnie od powyższego sam fakt odpływania zielonych wód płodowych (rzekomo już od kilku-kilkunastu godzin), bez towarzyszących poważnych zaburzeń akcji serca płodu rejestrowanych w KTG nie jest wystarczającym powodem, by podjąć decyzję o natychmiastowym ukończeniu ciąży.

Uznano, iż sytuacja położnicza w chwili przyjęcia ciężarnej na oddział była stabilna, umożliwiała działanie w trybie planowym i podjęcie decyzji o przekazaniu rodzącej do jednostki o wyższym stopniu referencyjności. Ukończenie ciąży w takim ośrodku nie gwarantowałoby niepowikłanego rozwiązania ciąży, ale stwarzałoby większe szanse – tym samym zwiększając szanse na uratowanie życia i zdrowia rodzącej. Zatem decyzja o pilnym rozwiązaniu ciąży w szpitalu powiatowym narażała pokrzywdzoną na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Po kilku miesiącach do zakładu medycyny sądowej wpłynęło postanowienie o wydaniu opinii uzupełniającej z wnioskiem o odniesienie się do zarzutów stawianych opinii przez obrońcę ordynatora oddziału. Stwierdził on, iż pojęcie referencyjności nie ma żadnych podstaw prawnych i taki podział szpitali nie istnieje. Gdyby nawet istniał, to szpital powiatowy zostałby zaliczony do najwyższego poziomu referencyjności, ponieważ „spełniał najwyższe standardy”, był w pełni przygotowany do przeprowadzenia zabiegu, a sam zabieg został wykonany w sposób prawidłowy. Lekarze przeprowadzający cesarskie cięcie mieli „najwyższe możliwe kwalifikacje zawodowe”, tj. tytuły specjalistów II stopnia ginekologii i położnictwa.

Czym jest referencyjność

W odpowiedzi biegli podtrzymali swoje wnioski. Wyjaśniono, iż pojęcie referencyjności, choć nie wynika z aktualnie obowiązujących przepisów, jest powszechnie używane i pozwala na usystematyzowanie jednostek opieki medycznej według ich możliwości diagnostyczno-klinicznych.

Pisząc o ośrodku o wyższej referencyjności, biegli mieli na myśli ośrodek kliniczny dysponujący wykwalifikowaną kadrą samodzielnych pracowników naukowych o dużym doświadczeniu zabiegowym. W takim ośrodku winien znajdować się czynny całodobowo bank krwi oraz być dostępny pełny zakres diagnostyki obrazowej (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, kolorowa ultrasonografia dopplerowska), jak również winna istnieć możliwość natychmiastowej konsultacji z doświadczonymi lekarzami innych specjalności, m.in. chirurgii ogólnej i naczyniowej, urologii, hematologii i intensywnej terapii. Takich warunków szpital powiatowy nie spełniał. Odnosząc się do kwestii doświadczenia lekarzy szpitala powiatowego, biegli podkreślili, że sytuacja kliniczna, w jakiej znajdowała się ciężarna, była ekstremalnie trudna i rzadka.

W postępowaniu lekarzy wykazano szereg niedociągnięć, co trudno pogodzić ze stwierdzeniem o najwyższych kwalifikacjach personelu w tym konkretnym przypadku.

Jak uniknąć komplikacji

Podsumowując, należy stwierdzić, że jedną z ogólnych zasad prawidłowego postępowania lekarskiego jest zasada niewykraczania poza swoje umiejętności zawodowe sformułowana w art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Ich przekroczenie może być następstwem niewystarczającego poziomu kompetencji – co może zaistnieć w sytuacji, w której np. lekarz nieposiadający specjalizacji w danej dziedzinie podejmuje się wykonania czynności specjalistycznych. Przekroczenie kompetencji może jednak nastąpić, gdy – tak jak w opisywanym przypadku – lekarz posiadający tytuł specjalisty zadecyduje o przeprowadzeniu skomplikowanego zabiegu w warunkach organizacyjnych niestwarzających najwyższych możliwych szans na jego powodzenie. Wówczas mimo „najwyższych kwalifikacji zawodowych” lekarzy pacjent zostanie narażony na niebezpieczeństwo, którego w warunkach oddziału o wyższym stopniu „referencyjności” i przy wykonywaniu zabiegu przez specjalistów z większym doświadczeniem w trudnych i skomplikowanych przypadkach można by uniknąć.