Dostęp Otwarty

Sonda

Czy ubezpieczenia komplementarne i współpłacenie poprawią system opieki zdrowotnej?

Jerzy Dziekoński

Dr Andrzej Sawoni, prezes Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie

Nie ma obecnie przyzwolenia społecznego na wprowadzenie dodatkowych opłat za świadczenia medyczne. Oczywiście można dyskutować, w jakiej formie i w jakim zakresie miałoby to być zrealizowane. Przeciwnicy tego rozwiązania zawsze na pierwszym planie stawiają konstytucyjny zapis, że opieka medyczna jest zobowiązaniem państwa wobec obywateli, więc współpłacenie stanowi naruszenie tego zapisu.

Trzeba też doprecyzować, o czym mówimy – np. pomysł, aby pacjent, idąc do lekarza rodzinnego, dopłacał 5 czy 6 zł, co miałoby uporządkować sytuację w POZ, nie jest trafiony. Pokazują to doświadczenia czeskie, gdzie współpłacenie w takiej formie nie spełniło swojej roli, powstają natomiast kwestie poboru opłat, rozliczeń itd. Na obecnym etapie sądzę, że na takie rozwiązania nie ma ani przyzwolenia społecznego, ani nie przyniosłoby to pozytywnych zmian.

W przypadku ubezpieczeń komplementarnych sytuacja jest o wiele bardziej złożona. Są one bowiem zależne od koszyka świadczeń gwarantowanych. Jeżeli koszyk wygląda tak jak teraz, czyli zawiera wszystko, a poza koszykiem są tylko metody eksperymentalne, to wprowadzanie komplementarnych ubezpieczeń nie ma sensu. Bo za co pacjenci mieliby dodatkowo płacić? Za krótszą kolejkę? Gdybyśmy chcieli wprowadzić system na podobnych zasadach jak w Wielkiej Brytanii, gdzie większość świadczeń finansowana jest ze środków publicznych, a tylko kilkanaście procent ze źródeł prywatnych, to dzisiaj nie jesteśmy do tego przygotowani. Do momentu, kiedy nie ma uporządkowanego koszyka, a to nie jest sprawa, którą można rozwiązać szybko, przymierzanie się do ubezpieczeń komplementarnych, przy obecnej świadomości społecznej, może spowodować niepotrzebne zawirowania. Sądzę również, że nie byłoby znaczącego udziału pacjentów w tych ubezpieczeniach, a tym samym cała para, mówiąc trywialnie, poszłaby w gwizdek, co mogłoby tę ideę skompromitować.

Lek. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej

Patrząc z perspektywy 15-letniej, zauważam coraz większą gotowość pacjentów do płacenia za świadczenia medyczne. Widzę też, że na różnego rodzaju sposoby oczekiwania te są zaspokajane. Wiąże się to jednoznacznie z ogólną niewydolnością systemu, którego źródłem finansowania są powszechne ubezpieczenia zdrowotne. Na wysokości zadania stają pracodawcy, którzy organizują opiekę komplementarną finansowaną z ich własnych źródeł spoza powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, tzw. pakietów na rynku usług medycznych jest bardzo dużo i coraz szerszy zakres świadczeń wykonywany jest w ramach tych ubezpieczeń. Rynek firm ubezpieczeniowych oferuje również wiele ubezpieczeń gwarantujących świadczenia zdrowotne. W ramach miesięcznych składek świadczone są usługi medyczne zarówno specjalistyczne, szpitalne, diagnostyczne, jak i podstawowej opieki zdrowotnej. Ten rynek już istnieje i w mojej opinii wymaga regulacji. Myślę, że nadszedł czas, aby legislacyjnie ten obszar uporządkować.

Zapotrzebowanie na świadczenia lekarzy rodzinnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego jest tak duże, że obecnie większość gabinetów oferuje świadczenia właśnie w ramach umów z płatnikiem. Wiem jednak, że część lekarzy rodzinnych już teraz interesuje się udzielaniem świadczeń w oparciu o źródła spoza powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Myślę, że wprowadzenie nowych rozwiązań może przynieść pozytywne skutki. Liczę na to, że komplementarne ubezpieczenia zdrowotne uzupełnią braki, które dotyczą powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, i przyczynią się do poszerzenia zakresu świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarzy rodzinnych.

Prof. Ewelina Nojszewska, ekspert ekonomii zdrowia

Główną przyczyną stanu, w jakim znalazła się nasza ochrona zdrowia, jest złe zarządzanie w ogóle i złe zarządzanie finansami. Wiadomo jednak, że dodatkowy pieniądz służy podnoszeniu dostępności i jakości świadczeń. Patrząc na doświadczenia innych krajów, w tym bogatszych, gdzie ochrona zdrowia korzysta z większych zasobów, gdzie udział wydatków na zdrowie ma dużo większy procent w produkcie krajowym brutto, wygląda na to, że są to rozwiązania, na które wcześniej czy później będziemy musieli się zgodzić. Takie rozwiązania powinny nam pomóc w uporządkowaniu funkcjonowania świadczeniodawców i pacjentów. Ubezpieczenia komercyjne na pewno powinny wejść na rynek, ponieważ dają dodatkową szansę, jak chociażby „abonamentówki”, które są pseudoubezpieczeniem, na lepsze świadczenia. Jeżeli byłby dodatkowy prywatny płatnik, obok NFZ czy innego płatnika publicznego, to obudziłoby to mechanizmy konkurencji. Płatnicy konkurowaliby między sobą o świadczeniodawców, szczególnie tych dobrych, a świadczeniodawcy o płatników. Należałoby się zastanowić, czy publiczny płatnik mógłby świadczyć usługi w sferze ubezpieczeń komercyjnych. Powinno to być sformułowane prawnie tak, aby nie było miejsca na żadne niewłaściwe zachowania którejkolwiek ze stron, ale żeby jednocześnie była duża elastyczność umożliwiająca rozwój przedsiębiorczości i tworzenia jak najlepszych rozwiązań. Dopiero taka sytuacja stwarza właściwe podłoże dla jawności, przejrzystości, ponieważ konkurencja pobudza do działania. Wąskim gardłem będzie liczba lekarzy, pielęgniarek, personelu medycznego i w ogóle fizyczna liczba świadczeń. Już w tej chwili widzimy, że nawet „abonamentówki” zaczynają się dławić. Trzeba zatem zastanowić się, co powinno być dostępne w ramach ubezpieczenia publicznego dla wszystkich, a gdzie uruchamiać ubezpieczenia komercyjne, czyli trzeba zrewidować zawartość koszyka świadczeń, a najprawdopodobniej sformułować kilka koszyków.

Warto też zauważyć, że jeżeli byłyby ubezpieczenia dodatkowe, część pacjentów, którzy na nie się zdecydowali, opuściłaby kolejki w podmiotach publicznych, dając miejsce innym, których na to ubezpieczenie nie stać, i odciążając lekarzy. Podobnie jeśli zwrócimy uwagę na dodatkowe opłaty ponoszone przez pacjentów. Weźmy emerytów i rencistów, którym i tak nie starcza na leki, a dla których – jak mówią lekarze pierwszego kontaktu – gabinety lekarskie pełnią funkcję terapeutyczną. Boją się, bo są samotni, a nie wymagają pomocy medycznej. Należy zastanowić się nad współpłaceniem i nad alternatywą dla osób, o których wspomniałam. Być może rozwiązaniem byłyby gabinety psychologiczne albo świetlice, w których ci ludzie mogliby otrzymać wsparcie psychologiczne, ale także porady chociażby z dziedziny żywienia.

Lek. Wojciech Pacholicki, prezes Mazowieckiego Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia

Warto byłoby, żeby dodatkowe ubezpieczenia znalazły się w naszym systemie, ponieważ odciążyłyby w pewnym stopniu koszty NFZ. Część pacjentów miałaby finansowane świadczenia z innej puli i per saldo system mógłby stać się bardziej dostępny dla pozostałych potrzebujących.

Jeśli chodzi o współpłacenie, funkcjonuje ono w wielu krajach europejskich, zatem w tej kwestii nie wyważalibyśmy drzwi. Mogłoby się takie rozwiązanie sprawdzić. Ważne jest jednak, żeby zostało wprowadzone z głową, aby nie odciąć od świadczeń pacjentów, których nawet na małe opłaty nie stać. Należałoby pomyśleć o kryterium dochodowym czy refundacyjnym. Są kraje, gdzie pacjent wnosi opłatę, która następnie jest refundowana z ubezpieczalni. To musi być przemyślany system, a nie rozwiązanie wprowadzone ad hoc. Punktowe zmiany nie wprowadzą niczego dobrego. Tylko systemowa zmiana, zabezpieczona także od strony pacjentów uboższych, ma sens.

Konstytucja gwarantuje wszystkim równy dostęp do świadczeń. Jeżeli ta gwarancja przy wprowadzaniu zmian zostałaby zachowana, nie widzę niekonstytucyjności.

Maria Libura, dyrektor Instytutu Studiów Interdyscyplinarnych Uczelni Łazarskiego

Współpłacenie nie stanowi uniwersalnego panaceum na problemy ochrony zdrowia; jest to po prostu instrument regulujący efektywność systemu poprzez ograniczenie „pokusy nadużycia” (ang. moral hazard), przede wszystkim zaś chroniący przed nadmierną konsumpcją świadczeń w tych systemach, w których nie ma tak sztywnego jak w Polsce mechanizmu ich reglamentowania. Co ważne, współpłacenie nie stanowi istotnego źródła dodatkowych nakładów na ochronę zdrowia, gdyż opłaty muszą być odpowiednio niskie, aby nie stały się barierą do korzystania z niezbędnych usług medycznych.

Podstawowe przyczyny kolejek do specjalistycznych świadczeń medycznych w systemie publicznym w Polsce nie leżą w nadmiernej konsumpcji tych dóbr, tylko ich niskiej podaży wynikającej z limitów. Wskazuje na to wysoki popyt na pełnopłatne wizyty prywatne. Jak podaje GUS, aż 40,2 proc. badanych, którzy odwiedzili lekarza specjalistę w ostatnim kwartale 2013 roku, zapłaciło za wizytę z własnej kieszeni. W świetle tych danych trudno obronić tezę o nadmiernym popycie na darmowe porady.

Warto też pamiętać, że ze współpłaceniem wiąże się określone ryzyko społeczne. W tych państwach, w których mechanizm ten działa od lat, zaobserwowano, że obniża on popyt zarówno na świadczenia zbędne, jak i niezbędne. Ograniczając korzystanie z usług zdrowotnych z inicjatywy własnej pacjenta, współpłacenie uderza w profilaktykę, w konsekwencji prowadząc do wzrostu wydatków w perspektywie długoterminowej. Szczególnie dotyka też pacjentów o niższym statusie ekonomicznym i chorych przewlekle, dlatego niezbędne są odpowiednie regulacje zabezpieczające te grupy. W Polsce współpłacenie obejmuje leki na receptę. Z badań Naczelnej Izby Aptekarskiej wynika, że z realizacji recepty rezygnuje co trzeci pacjent.

Dyskusję nad rolą ubezpieczeń komplementarnych, które mają zabezpieczyć dostęp do świadczeń niemieszczących się w koszyku, warto podjąć, gdy na rozsądnym poziomie zapewnimy dostęp do tych świadczeń, które już w koszyku się znajdują.