Dostęp Otwarty

Profilaktyka

Wirus grypy – różnicuj ze względu na pacjenta, a nie na typ

O tegorocznej grypie i możliwych opcjach jej leczenia z prof. dr. hab. med. Jackiem Wysockim z Katedry i Zakładu Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rozmawia Ryszard Sterczyński

Small wysocki jacek004x opt

prof. dr hab. med. Jacek Wysocki

MT: Mamy coraz więcej przypadków zachorowań na grypę spowodowanych wirusem A/H1N1. Czy to wyjątkowa sytuacja?


Prof. Jacek Wysocki:
Wirus A/H1N1 pojawia się okresowo od wielu lat. Ten, z którym mamy obecnie do czynienia, stanowi pochodną wirusa pandemicznego, jaki wystąpił w 2009/2010 roku. Wirus ten rokrocznie ulega modyfikacji. Natomiast w tym sezonie w typie pandemicznym wystąpiła mieszanka genów wirusów świńskiej, ptasiej i ludzkiej grypy. W mediach funkcjonuje on jako „świńska grypa” – jest to błędna nazwa, ten typ szerzy się przede wszystkim między świniami, a ludzie bardzo rzadko się nim bezpośrednio zarażają. Może on jednak wchodzić w interakcje z wirusami ludzkimi i zmieniać je. Tak się stało na przełomie 2009 i 2010 roku. Pochodną tamtego wirusa jest właśnie ten, który pojawił się w Polsce w tym sezonie.

MT: Czy wymaga to specjalnych działań?


J.W.:
W ostatnich latach szczyt zachorowań przesunął się wyraźnie na okres zimy i przedwiośnia. Chorych przybywa dopiero pod koniec stycznia i szczyt ten utrzymuje się aż do marca. A więc to, co się dzieje obecnie, jest typowe dla ostatnich lat i łatwe do przewidzenia. Był czas, aby się przygotować – jesienią myśląc o szczepieniach. Jednak w Polsce szczepi się zaledwie ok. 4 proc. społeczeństwa i, co najbardziej mnie martwi, niewiele więcej pracowników medycznych. Są szpitale, które fundują pracownikom szczepionkę jesienią. Tam korzysta z niej ponad 20 proc. kadry medycznej, ale są też takie, w których nic się nie robi, w związku z czym pracownicy również nie myślą o szczepieniu. A przecież gdyby doszło do epidemii, placówki będą zamykane z powodu braku personelu, który będzie chory. Dlatego ignorowanie szczepień przez ochronę zdrowia uważam za nieetyczne.


MT: Czy aktualnie dostępna szczepionka chroni przed wirusem A/H1N1?


J.W.:
W szczepionce na sezon 2015/2016 jest również szczep grypy pandemicznej.


MT: Jak ochrona zdrowia powinna być przygotowana na rozprzestrzenianie się grypy w Polsce?

J.W.: Na pewno na pierwszej linii frontu stoją lekarze POZ. Powinni umieć rozpoznać na podstawie objawów, co jest grypą, a co nią nie jest, a także powinni definiować, kto może być szczególnie narażony na powikłania.

MT: Czym się powinni kierować?

J.W.: Obecnie stwierdzamy zachorowania na trzy typy wirusa grypy. Obok pandemicznego A/H1N1 równolegle pojawił się A/H3N2 oraz typ B. Są pewne różnice w złośliwości tych wirusów, ale w terapii ich nie ma.

Podejście lekarza do chorych z wirusem grypy powinno być zróżnicowane nie pod względem rodzaju wirusa, ale w zależności od tego, do jakiej grupy należy chory. Dla lekarza rodzinnego typ wirusa jest mniej istotny, bo w warunkach gabinetu nie może go zdiagnozować. Ważne, by rozpoznał grypę po objawach, i odpowiedział sobie na pytanie, czy chory należy do grupy pacjentów obciążonych przewlekłymi chorobami, czy też nie. Bo jeśli mamy przed sobą pacjenta ogólnie zdrowego i widzimy, że grypa przebiega u niego normalnie: ma wysoką gorączkę, bolą go mięśnie, kości, ale nie ma zmian w płucach, to powinien położyć się w domu na kilka dni – specjalnego leczenia nie wymaga.

Natomiast gdy jest to pacjent przewlekle chory, np. z chorobą nowotworową i poddawany chemioterapii, czy z jakichś innych powodów ma obniżoną odporność, np. przyjmuje przewlekle kortykosteroidy lub leczenie biologiczne, wtedy wymaga szybkiej diagnostyki w kierunku grypy i włączenia leków przeciwgrypowych. Dla 45-latka z POChP lub astmą zachorowanie na grypę jest groźniejsze niż dla osób bez dodatkowych schorzeń. Lekarze powinni także zwracać uwagę na pacjentów z przewlekłymi chorobami reumatologicznymi. Szczególnie dużą grupą, z którą lekarz rodzinny w tym okresie ma do czynienia, są pacjenci z cukrzycą – bardzo podatni na powikłania pogrypowe. Dość często obserwujemy u nich zapalenia płuc.

MT: Jak więc postępować z chorymi z grup podwyższonego ryzyka?

J.W.: Warto zlecić wykonanie szybkiego testu komercyjnego na obecność antygenów wirusa grypy w wymazie z nosogardła. Test nie jest bardzo czuły i istnieje prawdopodobieństwo, że pacjent ma grypę, a test wypadnie ujemnie. Wtedy mamy kłopot. Jeśli lekarz ma przekonanie, że objawy pokrywają się z obrazem grypy, ale testu nie udaje się zrobić lub nie daje on pozytywnego wyniku, proponowałbym włączyć do terapii specyficzne leki z grupy inhibitorów neuraminidazy – przede wszystkim doustny preparat oseltamiwiru. Najbardziej skuteczne są w ciągu pierwszych 48 godzin od wystąpienia objawów. Jeśli więc pacjent ma objawy grypy i cierpi na chorobę przewlekłą, nie warto się zastanawiać nad włączeniem leków, bo może dojść do ciężkich powikłań. Niektóre zalecenia sugerują, aby osobom powyżej 65 lat i starszym dotkniętym grypą natychmiast podać oseltamiwir. Należy jednak podkreślić, że najważniejsza w tej grupie wiekowej jest profilaktyka grypy za pomocą szczepień. Natomiast na wirus grypy A/H1N1 typu 2009 nie działają starsze farmaceutyki: rymantadyna oraz amantadyna z powodu oporności wirusa.

MT: Czy tegoroczny wirus powoduje szczególnie groźne powikłania?

J.W.: Przyzwyczailiśmy się, że wirus grypy jest groźny dla najmłodszych dzieci i osób starszych. Natomiast grupą, w której występowało mniej powikłań, były osoby młode, ale już dorosłe. W przypadku wirusa H1N1 typu 2009 to się zmieniło. Odmienność jego złośliwości polega na tym, że choruje, i to ciężko, dużo ludzi młodych. Pojedyncze zgony dotyczą 30-latków. Drugą nowością jest fakt, że wirus okazał się groźny dla kobiet w ciąży, u których także występują poważne powikłania. Tego też kiedyś nie obserwowaliśmy.

Trzeci aspekt modyfikacji tego wirusa dotyczy dzieci poniżej 2. r.ż., które chorują inaczej niż dotąd. Do dotychczasowych objawów: wysokiej gorączki czy zapalenia ucha środkowego, dołączyły ciężkie zapalenia płuc lub oskrzelików. Powikłania są do tego stopnia poważne, że dzieci trafiają na oddziały intensywnej terapii. Występują u nich najczęściej komplikacje ze strony układu oddechowego z niewydolnością oddechową. Zapalenia płuc jako powikłanie grypy można podzielić na dwa zasadnicze typy: pierwsze to wczesne zapalenie płuc, rozwijające się na początkowym etapie grypy, które najczęściej wywołuje ten właśnie wirus. Drugi typ to występujące później zapalenie płuc o etiologii bakteryjnej, będące następstwem wcześniejszego uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych przez wirus grypy. Dla lekarza rodzinnego jest to o tyle istotne, że przy pierwszym typie zastosowanie antybiotyku nic nie daje, a działają jedynie wymienione leki przeciwwirusowe, natomiast przy powikłaniach bakteryjnych podajemy antybiotyk właściwy ze względu na jego spektrum.

MT: Jakie procedury w przychodni powinien wprowadzić lekarz?

J.W.: Jeżeli będzie wzrastać liczba zachorowań, sama przychodnia stanie się miejscem, w którym pacjenci z grypą będą zarażać innych. Jedyne, co w takich warunkach można zrobić, to osobom mającym ostre objawy grypy zaproponować maseczkę na twarz. To trochę zmniejszy ekspozycję pozostałych pacjentów. Warto też zwracać chorym uwagę, aby po kichnięciu, kaszlu myli ręce. W poczekalni musi być umywalka, mydło w płynie i środek odkażający. Należy tylko – i aż – przestrzegać zwykłych procedur: odkażania powierzchni, kozetek, utrzymywać odpowiednie standardy czystości.

Lekarz ma obowiązek zgłosić każde zachorowanie na grypę do sanepidu. Na tej podstawie służby sanitarne orientują się, jak poważny jest na danym terenie problem epidemiologiczny.