Dostęp Otwarty

Made in poland

Nieoperacyjne usunięcie niedrożności jelita u niemowlęcia

Elżbieta Borek
Konsultacja medyczna: dr hab. Adam Bysiek

Lekarze z Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie przeprowadzili nietypowy, a zarazem pierwszy w Polsce zabieg usunięcia niedrożności jelita u niemowlęcia bez otwierania brzucha. Już następnego dnia stan dziecka się poprawił.

Chłopczyk przyszedł na świat z wadą wrodzoną jelita grubego, choć tuż po urodzeniu nic na to nie wskazywało. Wkrótce jednak zaczęły się poważne problemy żywieniowe maluszka. Nie chciał jeść, wymiotował. Badany był na wielu oddziałach pediatrycznych, pod każdym kątem. Po kolei wykluczano wszystkie standardowe przyczyny zaburzeń odżywiania, włączając w to niedrożność przełyku.

– Kiedy trafił w końcu do nas, miał cztery miesiące, ale ważył tyle samo, ile w momencie urodzenia. Był wyniszczony, w skrajnie ciężkim stanie ogólnym, z wszelkimi objawami choroby głodowej, a więc i z niedoborem odporności, co już na wstępie wykluczało zabieg operacyjny – mówi dr hab. med. Adam Bysiek z Kliniki Chirurgii Dziecięcej USD. – Nie chciał jeść, wymiotował, wypróżniał się rzadko i nieregularnie. Wyglądało to źle, w każdej chwili mógł umrzeć.

Lekarze na początku podejrzewali chorobę Hirschsprunga – jest to zaburzenie czynnościowe jelita grubego, relatywnie popularne u dzieci, z podobnym obrazem klinicznym. Polega na braku zwojów nerwowych w dystalnym odcinku jelita grubego.

– Wykluczyliśmy jednak tę chorobę. Na podstawie badania radiologicznego, które jest trudne do przeprowadzenia u noworodka, zacząłem podejrzewać, że chodzi o mechaniczne przewężenie krótkiego odcinka jelita grubego – tłumaczy dr Bysiek. – Rzadka wada i trudna do rozpoznania, szczególnie przy krótkim odcinku zwężonym, bo jelita podlegają naturalnym ruchom robaczkowym i fala perystaltyczna wygląda tak samo jak zwężenie, tyle że się przesuwa. Trzeba cierpliwości, doświadczenia i szczęścia, żeby stwierdzić, że w jednym miejscu to przewężenie jest stałe, a nie jest następstwem fali perystaltycznej.

Co dalej? Dziecko było skrajnie wyczerpane, z obniżoną odpornością i nie kwalifikowało się do żadnej operacji. Były kłopoty nawet z zakwalifikowaniem go do znieczulenia ogólnego przed ewentualnym zabiegiem operacyjnym. Pacjent był tak słaby, że mogło go zabić przysłowiowe przystrzyżenie włosów. A zabiegi na jelicie grubym to poważne operacje.

– Oczywiście przy użyciu całego asortymentu środków medycznych można było doprowadzić to dziecko do lepszej kondycji i dopiero wówczas wykonywać zabieg, ale wiązałby się on z dużym ryzykiem, bez gwarancji sukcesu i z okaleczeniem, w najlepszym razie czasowym – tłumaczy dr Bysiek. – Najpierw trzeba by wyłonić przetokę zewnątrzjelitową na minimum pół roku. Dopiero potem można byłoby dziecko otworzyć ponownie, sprawdzić, czy wszystko dobrze się goi, zrobić zespolenie i wykluczyć przetokę. A skoro zacząłem podejrzewać, że chodzi o lokalne krótkoodcinkowe zwężenie jelita grubego, miałem silną motywację, żeby uniknąć zabiegu operacyjnego.

Nie wiadomo, czy dziecko urodziło się ze zwężeniem, czy przeszło dyskretne zapalenie w obrębie jelita, które doprowadziło do zwężenia w końcowym odcinku. W każdym wypadku taka wada zdarza się u noworodków niesłychanie rzadko. Trzeba było mu pomóc, pytanie brzmiało: jak? Z pomocą przyszło twórcze myślenie. Gdyby wada rzeczywiście okazała się zwężeniem krótkiego odcinka jelita grubego, można ją było usunąć przy użyciu narzędzi znanych od dawna np. w kardiochirurgii inwazyjnej.

– Poddaliśmy dziecko znieczuleniu ogólnemu, by wykonać bardzo szczegółowe badanie radiologiczne. Musieliśmy ustalić na sto procent, jak wygląda to domniemane zwężenie. Przygotowałem wcześniej odpowiednie narzędzia, to znaczy odpowiednich rozmiarów cewnik z balonem, którym miałem zamiar rozszerzyć zwężenie, jeśli ono tam rzeczywiście będzie. Skoro już miałem na stole operacyjnym śpiącego pacjenta, trzeba było to wykorzystać – mówi dr Bysiek i dodaje: – Rzeczywiście, badanie radiologiczne potwierdziło, że jest zwężenie. Z duszą na ramieniu – bo jelito dziecka jest bardzo delikatną strukturą – drogą przez odbyt, pod kontrolą radiologiczną umieściłem dziecku balonik w jelicie.

Small borek1 przed operacj%c4%85  opt

Ryc. 1. Stan przed zabiegiem.

Small borek2 po operacji war opt

Ryc. 2. Stan po zabiegu.

Zastosowano balonik w kształcie walca, jaki stosuje się w operacjach na drogach żółciowych. Delikatnie nadmuchano, aż do rozwarcia zwężenia. Po wyjęciu z jelita cewnika wraz z balonem przeprowadzono badanie kontrastowe i okazało się, że jelito trzyma ten poszerzony rozmiar. Jelito jest rozciągliwe i podatne, jednorazowe rozszerzenie wystarczyło, by przywrócić drożność.

Na drugi dzień dziecko zaczęło jeść i wydalać jak każdy zdrowy noworodek. Minimalna w gruncie rzeczy interwencja uchroniła go przed co najmniej dwoma operacjami, przetoką, a nade wszystko zagrożeniem życia. Po czterech dniach został wypisany do domu. Je, rośnie, przybywa na wadze.

– Oczywiście będziemy chłopca kontrolować, bo nie wiadomo, czy ten zabieg wystarczy na całe życie – mówi dr Bysiek. – Cieszę się, że pomogliśmy dziecku, choć to nie było nic nadzwyczajnego, żadne odkrycie. Po prostu spróbowałem zastosować znaną metodę, używaną najczęściej przez kardiologów inwazyjnych przy udrażnianiu naczyń wieńcowych, ale niestosowaną nigdy dotąd do udrażniania jelita. Udało się (ryc. 1-2).

Co do twórczego myślenia, to dr Bysiek już kilka lat temu przeprowadził bezoperacyjne zespolenie skrajnie ciężkiej postaci wrodzonej niedrożności przełyku u niespełna półtorarocznego chłopca, używając do tego kilku magnesów o różnej sile. W dolnym odcinku przełyku umieszczono mały magnesik, który był przyciągany przez duży magnes, przytwierdzony na zewnątrz, przy szyi dziecka. Siłę magnesu zewnętrznego regulowano za pomocą obliczeń. Przyciągając się, magnesy spowodowały wydłużenie obu kikutów przełyku o prawie 6 cm. Obyło się bez operacji, która byłaby zagrożeniem życia dla dziecka z powodu wielu wad towarzyszących.

– Zastosowaliśmy wtedy metodę nawiązującą do rozwiązań, które przed laty próbowano wdrożyć, ale bez powodzenia – tłumaczy dr Bysiek. Metoda magnesów była do tego stopnia jego autorskim pomysłem, że magnesy neodymowe zakupił na aukcji internetowej i sam zabezpieczył je powłoką z żywicy syntetycznej, by neodym nie wchodził w reakcje chemiczne w organizmie dziecka. Niestety, z metody „na magnes” obecnie się nie korzysta, choć wrodzona niedrożność przełyku to wada dosyć częsta – zdarza się u jednego na 3 tys. noworodków. Żeby jednak uzyskać wszelkie zgody i patenty na używanie magnesów neodymowych do kontaktu z narządami wewnętrznymi dziecka, trzeba przejść długą drogę proceduralną. Pięć lat temu, po rozważeniu korzyści i niebezpieczeństw, Komisja Etyczna UJ wyraziła zgodę na wdrożenie tamtej procedury chirurgicznej. Dla dziecka była to jedyna szansa.