Dostęp Otwarty

Analiza

Należy wycenić kompleksową usługę onkologiczną

O wadach i zaletach pakietu onkologicznego oraz o zmianach w leczeniu nowotworów z dr. hab. med. Adamem Maciejczykiem, dyrektorem Dolnośląskiego Centrum Onkologii, rozmawia Alicja Giedroyć

Small adam maciejczyk postac opt

dr hab. med. Adam Maciejczyk

MT: Kiedy rozmawialiśmy przeszło rok temu, nie był pan pewien, czy uda się zrealizować wszystkie założenia pakietu onkologicznego, miał też pan sporo uwag krytycznych wobec nowych przepisów. Co się zmieniło?


Dr hab. Adam Maciejczyk:
Choć główne uwagi krytyczne pozostały aktualne, to muszę stwierdzić, że w naszym ośrodku generalnie pakiet działa i widać jego pozytywne efekty. Udało się nam zrealizować jego podstawowy cel, czyli przyspieszyć proces diagnostyczny i terapeutyczny. W niektórych rodzajach nowotworów w sposób bardzo znaczący, bo np. pacjentki z rakiem piersi jeszcze rok temu czekały na zabieg nawet trzy-cztery miesiące, a obecnie operowane są nawet w ciągu siedmiu dni.


MT: Jak to możliwe, skoro pod koniec 2014 roku chirurdzy z DCO alarmowali o kolejkach do zabiegów liczących ponad 700 pacjentów?


A.M.:
Wówczas w naszym ośrodku odbywało się maksymalnie 12 zabiegów dziennie, co wynikało m.in. z ograniczeń związanych z infrastrukturą. DCO mieści się w dużej mierze w XIX-wiecznych budynkach, problemem jest brak miejsca i możliwości rozbudowy. Pakiet onkologiczny wymusił wprowadzenie w DCO szeregu zmian organizacyjnych, spowodował konieczność zwiększenia liczby sal pooperacyjnych oraz zwiększenia środków przeznaczonych na wynagrodzenie personelu. Dzięki temu wszyscy pracują także popołudniami, liczba operacji wzrosła i jesteśmy w stanie zmieścić się w terminach określonych w pakiecie. Mimo fatalnej bazy udało się nam doprowadzić do zapoczątkowania budowy nowego oddziału (diagnostyka i leczenie guzów piersi, nie tylko o charakterze złośliwym). Nasz breast unit, pierwszy na Dolnym Śląsku, powstaje wprawdzie kosztem parkingu dla pracowników, ale w istotny sposób poprawi jakość opieki nad pacjentkami z tym problemem. W ramach tej inwestycji rozbudujemy również blok operacyjny.


MT: A co z pacjentami, którzy nadal są poza pakietem? Środowisko onkologów od początku jego obowiązywania alarmowało, że to spora grupa, a resort obiecywał naprawić błędy.


A.M.:
Ten poważny zarzut wobec pakietu jest nadal aktualny. Zmiany, jakich dokonano w związku z pakietem, miały charakter kosmetyczny i nie rozwiązały najważniejszych spraw, podnoszonych przez onkologów. Dotyczy to także wykluczonych z pakietu pacjentów czy procedur. Przykładem jest radioterapia paliatywna, która według deklaracji poprzedniego ministra zdrowia miała być nielimitowana. Minister zapowiedział nawet, że ta kwestia została rozwiązana, co okazało się nieprawdą, bo nie znalazło odzwierciedlenia w kolejnym zarządzeniu prezesa NFZ. Do pakietu włączono leczenie chłoniaków, ale wciąż poza nim są nowotwory skóry (poza czerniakiem) oraz pacjenci leczeni w ramach programów lekowych. Nadal są one limitowane, tak jakby leczenie nowotworów w ramach programów lekowych nie było leczeniem onkologicznym. Ogromnym problemem w lecznictwie szpitalnym są procedury do sumowania m.in. przetoczenia krwi czy implementacje portów naczyniowych. W obecnej sytuacji jeden pobyt jest częściowo rozliczany w pakiecie, a częściowo jest objęty limitem. W DCO przyjęliśmy taktykę, że nie wykluczamy nikogo, a więc nie przyjmujemy 80 proc. przypadków w ramach pakietu, a dopiero potem 20 proc. w ramach limitu. Każdy pacjent, czy z kartą DiLO, czy bez niej, jest przyjmowany na bieżąco. Może to ryzykowna taktyka, ale jak dotąd dolnośląski oddział NFZ płaci nam za wszystkie nadwykonania. Na szczęście.


MT: Zmieniłby pan kartę DiLO?


A.M.:
Jest już nieco lepiej, ale wciąż jest co poprawiać, np. lekarz specjalista powinien mieć możliwość zmodyfikowania błędnego kolejnego etapu leczenia wprowadzonego przy generowaniu karty DiLO przez lekarza POZ. Obecnie jedną z głównych przyczyn problemów z kartami od lekarza POZ jest wskazanie zabiegu diagnostycznego lub leczniczego w sytuacji, gdy pacjent powinien wcześniej zostać dokładnie zdiagnozowany w ramach diagnostyki wstępnej i pogłębionej.


MT: Jakie jeszcze wady ma pakiet?


A.M.:
Na ten temat powstało wiele analiz liczących po kilkadziesiąt stron i można by tworzyć kolejne. Jednak w rzeczywistości najistotniejsze mankamenty zawierają się w dwóch hasłach. Po pierwsze – ograniczenia w dostępie do szybkiej ścieżki onkologicznej, a po drugie – biurokracja. Obsługa dokumentów związanych z pakietem onkologicznym jest zbyt dużym obciążeniem administracyjnym. Gromadzi się i przetwarza wiele danych, a wśród nich takie, które nie wiadomo, do czego są potrzebne. Ten system wymaga uproszczenia i odbiurokratyzowania.


MT: Co pan sądzi o mapach potrzeb zdrowotnych w onkologii?


A.M.:
Są one dokumentem szalenie ważnym, wręcz kluczowym, i pokazują kierunki rozwoju onkologii. Co ważne, zostały opracowane wyłącznie w oparciu o twarde dane, a więc są wolne od opinii i interpretacji różnych środowisk, które niejednokrotnie się wykluczają. Mapy pokazały przede wszystkim gigantyczny problem epidemiologiczny – nowotworów jest znacznie więcej, niż wynikałoby to z ich rejestru. Onkolodzy od dawna zaznaczali, że rejestr jest niedoszacowany i teraz mamy na to dowód. Z map wynika także, że zaledwie 40 proc. pacjentów onkologicznych jest leczonych w sposób skojarzony. W praktyce zauważalna jest jeszcze jedna zależność: leczenie skojarzone częściej jest podejmowane wówczas, gdy pacjent zgłasza się w pierwszej kolejności do ośrodka radioterapeutycznego, a gdy leczenie zaczyna się od chirurgii, w większej liczbie przypadków na niej się kończy. Różnie to wygląda w poszczególnych województwach, ale też w różnych częściach jednego regionu, np. we Wrocławiu radioterapią po zabiegu objętych jest ok. 40 proc. pacjentów, ale w Jeleniej Górze czy Wałbrzychu – zaledwie 20 proc. Oczywiście nie każdy pacjent wymaga radioterapii jako kolejnego etapu leczenia, ale szacuje się, że taka konieczność dotyczy ok. 50 proc. Statystyki obrazują więc, jak bardzo w niektórych ośrodkach ten etap szwankuje. Tymczasem nie ma wątpliwości, że leczenie nowotworów musi być kompleksowe. Wskazują na to dane o liczbie pięcioletnich przeżyć, które w ośrodkach leczących chorych onkologicznie tylko jedną metodą czasem wynoszą zaledwie kilkanaście procent. W naszym regionie najbardziej dramatyczna pod tym względem sytuacja jest w ginekologii i nowotworach przewodu pokarmowego.


MT: Dlaczego tak się dzieje?


A.M.:
Sądzę, że z powodu braku komunikacji i niedostatków na poziomie edukacji. Zasady leczenia onkologicznego zmieniają się co roku, ale nie są powszechnie stosowane. Problem dotyczy zwłaszcza ośrodków, w których nie leczy się kompleksowo. Dlatego tak ważne jest tworzenie platform do współpracy merytorycznej i wymiany wiedzy. Temu m.in. służy konsorcjum powołane przez DCO, szpitale wojewódzkie i ośrodki POZ pod koniec ubiegłego roku. W jego ramach organizowane są szkolenia, opracowaliśmy także katalog zasad działania na rzecz pacjentów onkologicznych. Wśród nich jest postulat rejonizacji chemioterapii i decentralizacji radioterapii, która powinna być dostępna na poziomie dawnych województw. Jeden ośrodek radioterapeutyczny w każdym dawnym mieście wojewódzkim całkowicie by zaspokoił zapotrzebowanie, a pacjenci nie musieliby pokonywać nieraz setek kilometrów. Natomiast chirurgia onkologiczna powinna być scentralizowana i zarezerwowana dla tych ośrodków, które mają doświadczenie w kompleksowym leczeniu, m.in. po to, by uniknąć zagrożeń, o których rozmawialiśmy. Wiąże się to także z innym problemem leczenia onkologicznego, jakim jest wycena świadczeń.


MT: Są niedoszacowane?


A.M.:
Nie w każdym przypadku. W chirurgii onkologicznej deficytowe są np. operacje trzustki, które są skomplikowanymi zabiegami. W efekcie mało ośrodków je wykonuje. Natomiast operacje raka odbytnicy są lepiej wycenione, dlatego chętnych nie brakuje, a potem bywa, że pacjent jest po prostu wypisywany do domu, choć wymaga radioterapii lub chemioterapii. Nie brakuje też procedur, których wykonanie kilkukrotnie przekracza wartość ryczałtu za diagnostykę poszczególnych nowotworów – np. badanie PET CT czy biopsja mammotomiczna. Kolejny problem to zróżnicowany poziom świadczeń, który nie znajduje odzwierciedlenia w wycenie. Zapewne nie wyrażę popularnego poglądu, ale uważam, że poziom obrazowania wykonywanego w DCO jest znacznie wyższy niż w wielu innych miejscach, a pieniędzy dostajemy tyle samo. U nas rezonans mózgu trwa około godziny, a znam ośrodki, gdzie wystarcza kwadrans. To oczywiście szczegół i tylko jeden z wielu argumentów na to, że wycena świadczeń w onkologii powinna być oparta na zupełnie innej zasadzie, niż to jest obecnie. Należałoby stworzyć nowy produkt – kompleksową usługę onkologiczną, obejmującą całość procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Wymusiłoby to także kompleksowe leczenie nowotworów. To jest możliwe, nawet gdy weźmie się pod uwagę polskie realia, a zwłaszcza fakt, że pieniędzy w systemie jest za mało.


MT: Polskie Towarzystwo Onkologiczne, w którego zarządzie pan działa, powołało ostatnio specjalny zespół do zmian w pakiecie onkologicznym. Czy to oznacza, że powstanie kolejna analiza?


A.M.:
Nie, to oznacza gotowość ekspertów PTO do podjęcia współpracy przy opracowywaniu konkretnych zmian w przepisach. Jeśli tylko będzie taka wola ze strony resortu, my jesteśmy natychmiast do dyspozycji.