Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Nie bagatelizuj zawrotów głowy

Dr hab. med. Dariusz Gąsecki

Opracowała Olga Tymanowska

Katedra i Klinika Neurologii GUMed

Small gasecki d opt

Dr hab. med. Dariusz Gąsecki

Gdyby dobrze zebrano wywiad i objawów nie składano na karb starości ani przyjmowanego leku, nie doszłoby do trwałej niepełnosprawności.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

68-letnia pacjentka została przyjęta na SOR Kliniki Neurologii z objawami niedoczulicy połowiczej lewostronnej. W wywiadzie podawała zakończone upadkiem zasłabnięcie, do którego doszło cztery dni wcześniej.

W momencie zgłoszenia stan pacjentki był stabilny. Skarżyła się na bóle głowy. Parametry życiowe: RR 172/85 mmHg (prawa kończyna górna), 154/83 mmHg (lewa kończyna górna), ASM 85/min.

Badanie przedmiotowe ujawniło: dyzartrię, dysfagię, diplopię, dezorientację i zaburzenia pamięci.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Cztery dni wcześniej pacjentka zasłabła podczas imprezy sportowej. Zasłabnięciu towarzyszyły dyzartria, dysfagia i zawroty głowy o typie vertigo (układowe zawroty głowy). Pacjentka skarżyła się na uczucie wirowania, które opisywała jako „jazdę na karuzeli” i lateropulsję.

Wezwano karetkę pogotowia. Lekarz uznał, że stan pacjentki jest najprawdopodobniej wynikiem przyjmowanego od dwóch dni tramadolu z powodu bólu brzucha. Ciśnienie tętnicze podczas incydentu wynosiło 160/80 mmHg, akcja serca była miarowa 84/min. Chorej zaproponowano leczenie ambulatoryjne.

Następnego dnia kobieta zgłosiła się do swojego lekarza. Czuła się dobrze. Poinformowała go o zasłabnięciu. Lekarz zapewnił, że w jej wieku zawroty głowy, a także omdlenia mogą się zdarzać, i zalecił przyjmowanie winpocetyny, leku stosowanego przy objawach zaburzeń krążenia mózgowego.

Trzy dni później pacjentka obudziła się z zaburzeniami równowagi, ze ściąganiem w lewo, z połowiczymi zaburzeniami czucia, niedoczulicą twarzy i opadającą powieką. Miała zaburzenia połykania i czuła się słabo. Wezwała pogotowie i z podejrzeniem udaru niedokrwiennego została przewieziona na SOR naszego szpitala.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Obraz kliniczny nie budził wątpliwości. W badaniach dodatkowych na podstawie połowiczej niedoczulicy prawostronnej i incydentu przemijającego dyzartrii i układowych zawrotów głowy, do którego doszło cztery dni wcześniej, rozpoznałem udar niedokrwienny mózgu poprzedzony incydentem TIA (transient ischemic attack), czyli przejściowym atakiem niedokrwiennym.

Badanie fizykalne ujawniło: oczopląs, osłabienie funkcji błędnika w próbach czynnościowych, zbaczanie oburęczne oraz wyraźny komponent wegetatywny w postaci wymiotów, nadmiernej potliwości, bladości powłok skórnych, niedociśnienia tętniczego i bradykardii. Testy statyczno-dynamiczne, w tym próba Romberga, były dodatnie.

Dodatkowo u chorej rozpoznaliśmy niedoczulicę bólu i temperatury po stronie prawej, zespół móżdżkowy po stronie lewej, zespół opuszkowy (niedowład podniebienia po stronie lewej) oraz objaw Hornera po stronie lewej.

Udar potwierdziliśmy w MRI, który uwidocznił ognisko niedokrwienne w obrębie pnia mózgu na wysokości opuszki po stronie lewej w dorzeczu tętnicy tylnej dolnej móżdżku na tle miażdżycy tętnicy kręgowej.

Gdyby chora trafiła do nas w okresie pierwszych 4,5 godziny od rozpoczęcia udaru, mogłaby otrzymać nowoczesne leczenie trombolityczne. Natomiast trombektomię, czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny, można wykonać nawet do ośmiu godzin od pierwszych objawów udaru. W tym przypadku było to niemożliwe. Pacjentka stwierdziła zaburzenia ogniskowe po nocnym wypoczynku, ostatnim momentem, kiedy nie miała wyżej wymienionych objawów, był wieczór poprzedniego dnia, czyli w chwili przyjazdu na SOR znajdowała się najpewniej poza oknem terapeutycznym udaru. W związku z tym mogliśmy zastosować jedynie leczenie klasyczne w postaci kwasu acetylosalicylowego, statyny oraz leków stabilizujących funkcje życiowe.

Pacjentkę wypisaliśmy ze szpitala w stanie ogólnym dobrym, z niepełnosprawnością niewielkiego stopnia (mRI 2). Pozostała osobą samodzielną, ale jednak już nie mogła wykonywać wszystkich czynności ze względu na istotne zaburzenia równowagi.

∗∗∗