Pierwszy w Polsce zabieg neuromodulacji krzyżowej u pacjenta z uszkodzonym stożkiem rdzenia kręgowego wykonał 11 stycznia 2016 roku zespół kierowany przez dr. hab. med. Pawła Tabakowa z Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Zabieg jest unikalny właśnie ze względu na wskazanie medyczne.

Ryc. 1. Selektywna stymulacja nerwów krzyżowych S3 – Terapia Interstim.

– Metoda jest stosowana na świecie od ponad 20 lat w różnych wskazaniach, najczęściej w nadreaktywności pęcherza czy zatrzymaniu moczu – wyjaśnia dr hab. Tabakow. – W przypadku uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego wykonano dotąd zaledwie kilka takich zabiegów na świecie. Zdecydowaliśmy się na to, bo po półtora roku farmakoterapii i rehabilitacji u tego pacjenta wyczerpane zostały możliwości poprawy jego stanu. Ponadto fakt, że stożek rdzenia kręgowego nie został uszkodzony całkowicie, zwiększa szanse na korzystne rezultaty zabiegu.

Opis przypadku

Pacjentem poddanym neuromodulacji krzyżowej jest 49-letni mężczyzna, który na skutek urazu (upadek z wysokości) doznał złamania pierwszego kręgu lędźwiowego kręgosłupa, a w konsekwencji uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego. Jak wynikało z jego dokumentacji, po wypadku został prawidłowo zaopatrzony ortopedycznie, a następnie rehabilitowany. Był także leczony farmakologicznie. Jednak wciąż utrzymywały się u niego uciążliwe dolegliwości, uniemożliwiające mu normalne funkcjonowanie w codziennym życiu i w pracy.

– To przede wszystkim problemy z kontrolą oddawania moczu i stolca, zaburzenia funkcji seksualnych, osłabienia czucia m.in. w okolicy krocza, pośladków i ud, a także osłabienie siły mięśni podudzi, co powodowało utrudnione zgięcie podeszwowe stóp – wylicza dr hab. Tabakow. – W procesie leczenia i rehabilitacji jego stan się stopniowo poprawiał, np. nietrzymanie moczu początkowo dotyczyło całej doby, ostatecznie dochodziło do niego w nocy, choć i w ciągu dnia nie była to kontrola całkowita. Zmuszało to mężczyznę do nieustannego używania wkładek.

Dolegliwości tego typu bywają lekceważone także przez lekarzy jako niezagrażające życiu. Zdaniem dr. n. med. Krzysztofa Tupikowskiego z Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej UM we Wrocławiu, który konsultował pacjenta – niesłusznie.

– Dla chorych są one bardzo kłopotliwe, a ponadto bywają powodem wykluczenia socjalnego – przekonuje dr Tupikowski. – Naszemu pacjentowi konieczność chodzenia z wkładkami czy zaburzenia erekcji utrudniają życie i powodują cierpienie. Ponadto stwierdziliśmy u niego podwyższone ciśnienie we wnętrzu pęcherza. To wskaźnik potencjalnie niebezpieczny, w dłuższej perspektywie mogący doprowadzić do niewydolności nerek.

Przed zabiegiem neuromodulacji krzyżowej mężczyzna przeszedł także badania urodynamiczne, pozwalające bardzo dokładnie określić, jakie funkcje i w jakim stopniu są upośledzone. W jego przypadku stwierdzono nadreaktywny wypieracz i dysfunkcyjny wypieracz-zwieracz.

Etapy zabiegu

Neuromodulacja krzyżowa polega na pobudzaniu nerwów krzyżowych za pomocą impulsów elektrycznych. Zabieg odbywa się w dwóch etapach – zanim wszczepi się pod skórę (w okolicy pośladka) stymulator na stałe, w pierwszym etapie stosuje się stymulator zewnętrzny. W ciągu około trzech tygodni monitoruje się stan pacjenta, sprawdzając działanie impulsów elektrycznych i ich wpływ na redukcję objawów. Stały stymulator zostaje wszczepiony dopiero, gdy w fazie testów osiągnie się zadowalający rezultat.

– Podczas pierwszego etapu zabiegu wprowadziliśmy elektrody na poziomie trzeciego nerwu krzyżowego, który ma bogaty zakres działania i wpływa na wiele funkcji, w tym na funkcje pęcherza i jelit – wyjaśnia dr hab. Paweł Tabakow. – Zabieg odbywał się pod kontrolą ramienia C, dzięki czemu mogliśmy na bieżąco obserwować położenie elektrody, by umieścić ją precyzyjnie w określonym miejscu. Następnie elektrody zostały podłączone do stymulatora zewnętrznego. Zabieg był wykonywany w znieczuleniu ogólnym.

Konsultantem przy zabiegu we Wrocławiu był dr Martti Aho z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Tampere w Finlandii. Jego ośrodek i on sam mają ogromne doświadczenie w neuromodulacji krzyżowej. W Finlandii jest to metoda dość powszechnie stosowana – wykonuje się rocznie 270 takich zabiegów. We Wrocławiu dr Aho przekonywał, że ma ona same zalety. Stymulowanie nerwów prądem nie może pacjentowi zaszkodzić, a jeśli nie pomoże – metoda jest odwracalna, stymulator można usunąć. Jednocześnie fiński urolog zapewniał o dużej skuteczności neuromodulacji i dobrych rezultatach, jakie się dzięki niej osiąga.

W Polsce zabiegi neuromodulacji krzyżowej nie są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wrocławscy neurochirurdzy liczą jednak, że to się zmieni. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji już ponad rok temu wydała pozytywną opinię w tej sprawie, jest więc szansa, że w przyszłości metoda ta będzie refundowana. Prof. Włodzimierz Jarmundowicz, kierownik Kliniki Neurochirurgii UM we Wrocławiu, nie ukrywa, że był to także jeden z powodów, dla którego zdecydowano się na ten zabieg. Lekarze chcą być przygotowani do wykonywania neuromodulacji krzyżowych, tak by nie zwlekać z zabiegami, gdy tylko zostaną one objęte refundacją.