dr n. med. Wojciech Jernajczyk

MT: Jak poprawnie zdiagnozować pacjenta, który w wywiadzie zgłasza problemy z bezsennością?

Dr Wojciech Jernajczyk: Pierwszą rzeczą, o której każdy lekarz powinien pomyśleć, to, czy istnieją przyczyny związane z innymi chorobami, w przebiegu których mogą wystąpić zaburzenia snu. Najczęściej jest to depresja – bezsenność jest bowiem jednym z jej podstawowych objawów. Drugą grupą problemów, również związanych z psychiką człowieka, które mogą powodować zaburzenia snu, są zespoły lękowe. Jeśli chodzi o choroby somatyczne, należy wymienić zaburzenia funkcji tarczycy oraz schorzenia przebiegające z bólem. Powodem bezsenności mogą też być choroby związane z bezdechem śródsennym. Osoba cierpiąca na tę przypadłość będzie narzekała, że ma przerywany sen, a dzieje się tak dlatego, że tlen nie jest dostarczany do płuc i dalej do narządów, w tym do mózgu. Wówczas, w konsekwencji człowiek dusi się i to powoduje wybudzenie. W początkowym okresie pacjenci mogą skarżyć się na skutek, czyli bezsenność, a nie na przyczynę, czyli bezdech. Gdy bezdech trwa długo, pojawia się nadmierna senność w ciągu dnia i dotyka to sporej części populacji, głównie osób z nadwagą oraz osób starszych. Jest jeszcze jedna grupa przyczyn – zespół niespokojnych nóg, a właściwie zespół periodycznego ruchu kończyn dolnych. Niektórzy badacze uważają, że jest to nocny obraz zespołu niespokojnych nóg, inni, że jest to osobne schorzenie. Myślę, że systematyka nie jest tak istotna. Najważniejsze, że gwałtowne, często bolesne zgięcia w stawach kończyn dolnych mogą powodować przebudzenie i dzięki temu człowiek, nie zauważając, że cierpi na zespoły związane z ruchem kończyn, zgłasza się do lekarza z problemem bezsenności.

MT: Ale bywa również, że bezsenność jest problemem samym w sobie, nie towarzyszą jej inne schorzenia.

W.J.: Bezsenność pierwotna najczęściej jest związana z jakimś silnym przeżyciem – może to być rozpad małżeństwa, śmierć najbliższej osoby, utrata pracy, kłopoty wychowawcze z dziećmi – tych ludzkich problemów można wymieniać tysiące, przy czym każdy z nich jest przeżywany indywidualnie. Nie można oceniać stresu przeżytego przez innego człowieka swoją miarą. Co gorsza, czasem bardzo pozytywne przeżycie również może powodować bezsenność – choćby główna wygrana w totolotka – może ona sprawić, że człowiek nie może zasnąć pierwszej, drugiej, kolejnej nocy, aż w końcu rodzi się w nim lęk, że znów nie będzie mógł zasnąć i to ten lęk przeszkadza mu, by spokojnie zapaść w sen. Jest to psychologiczne błędne koło, któremu zwykle niestety towarzyszy również błędne koło na poziomie zachowań. Polega ono na tym, że człowiek, żeby nadrobić poprzednią nieprzespaną noc, kładzie się na drzemkę po przyjściu z pracy. Nic dziwnego, że za trzy czy cztery godziny, kiedy przyjdzie pora na położenie się do łóżka, nie będzie mógł zasnąć. Jednocześnie narasta lęk, że znów grozi mu noc bezsenna. Jeśli to trwa dłuższy czas, powstaje bezsenność chroniczna, która może trwać latami. Tym bardziej że najczęściej jest ona źle leczona. Pierwszym odruchem lekarza jest bowiem podanie preparatów nasennych, najczęściej tych z grupy benzodiazepin albo nowoczesnych leków ułatwiających zasypianie.

MT: Jak zatem poprowadzić skuteczne leczenie?

W.J.: O farmakoterapii powiem za moment, ale co ważne i co lekarz rodzinny powinien przekazać pacjentowi na samym początku, to zasady higieny snu. Najważniejsze to nie objadać się wieczorem, ale też nie być głodnym. Nie palić papierosów co najmniej dwie godziny przed snem – nikotyna bardzo pobudza ośrodkowy układ nerwowy. Podobnie jest z herbatą i kawą. Kolejna sprawa to alkohol – podobnie jak benzodiazepiny pozornie ułatwia zasypianie. Problem w tym, że jest szybko metabolizowany do aldehydu octowego, a ten silnie pobudza. Co więcej, łatwo uzależnia. Kolejną rzeczą przeszkadzającą w zaśnięciu jest sztuczne światło, zwłaszcza o poszerzonym paśmie niebieskim, generowane przez telewizory, laptopy, smartfony. To ono najsilniej działa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy. Przez wiele dziesięcioleci nie zauważaliśmy, że sztuczne światło jest także zanieczyszczeniem środowiska. Organizm człowieka jest przystosowany do rytmu dzień-noc. Tak było od milionów lat. Sztuczne światło na tak szeroką skalę funkcjonuje dopiero od około 200 lat, a to za krótko, by nasz organizm, a zwłaszcza mózg, mógł się do tego przystosować. Zresztą nie wiem, czy w ogóle jesteśmy organizmami, które są na tyle plastyczne, by mogły przyzwyczaić się do obecności przez prawie całą dobę światła, zwłaszcza niebieskiego. Dziś ważne jest, żeby zminimalizować jego działanie przede wszystkim w okresie, gdy przygotowujemy się do snu. Ważne zatem, żeby wieczorem odizolować się od urządzeń emitujących światło niebieskie. Nie używać telewizora, komputera, komórki, a nawet ostrego światła białego – zwłaszcza godzinę, dwie przed snem.

MT: Kiedy zatem lekarz rodzinny może leczyć bezsenność? Kiedy użyć farmakoterapii i jakiej?

W.J.: Jeśli podejrzewamy, że źródłem bezsenności jest choroba – przede wszystkim leczymy tę chorobę. W przypadku depresji moim zdaniem lekarz POZ powinien odesłać pacjenta do psychiatry, ale na czas oczekiwania na wizytę u specjalisty może spróbować podać choremu lek przeciwdepresyjny, tym bardziej że jego działanie będzie odczuwalne dopiero po mniej więcej trzech tygodniach, a tyle najprawdopodobniej potrwa oczekiwanie na poradę specjalistyczną. Jeśli pacjenci zgłaszają się z bezsennością pierwotną, lekarz sam musi zdecydować, jak bardzo uciążliwy dla pacjenta jest to problem i czy leczyć samodzielnie, czy odsyłać do ośrodka leczenia zaburzeń snu. Jeśli podejmie próbę samodzielnej pomocy, do dyspozycji ma m.in. leki nasenne, preparaty ziołowe – takie jak wyciąg z kozłka lekarskiego, czy środki organiczne takie jak melatonina. Trzeba jednak pamiętać, że zarówno preparaty nasenne, jak i melatonina mogą być stosowane bardzo krótko – trzy, maksymalnie cztery tygodnie.

MT: Jaką terapię stosują specjaliści w ośrodkach leczenia zaburzeń snu?

W.J.: Ciężką postać bezsenności pierwotnej powinno leczyć się w profesjonalnych ośrodkach. Podstawą jest psychoterapia poznawczo-behawioralna. Niestety niewiele jest miejsc, gdzie profesjonalnie się ją stosuje. Ponadto NFZ nie refunduje większości procedur z zakresu medycyny snu, uważając, że takiej dziedziny po prostu nie ma. Natomiast jeśli chodzi o farmakoterapię – jeśli zaburzeń snu nie udało się w ciągu pierwszego miesiąca opanować lekami nasennymi, można stosować sedatywne leki antydepresyjne w małych dawkach. Wieloletnie doświadczenie kliniczne pozwoliło ustalić, że trazodon należy podać w dawce 25 mg, podczas gdy w leczeniu depresji stosuje się dawki od 300 do 600 mg. Podobnie ustalono, że można podać 7,5 ml mirtazapiny, 5-10 mg mianseryny, 10 mg lub mniej amitryptyliny. Stosujemy je mniej więcej godzinę przed snem. Efekty przeważnie są bardzo dobre. Problem w tym, że w większości tych leków producenci nie robią tabletek o tak małych dawkach. Najmniejsza tabletka trazodonu ma 75 mg, ale całe szczęście ma postać fasolki z dwoma rowkami – można ją zatem podzielić na trzy części – po 25 mg każda. W przypadku innych leków jest trudniej.

MT: Czy bezsenność może być źródłem innych chorób?

W.J.: Bezsenność to nie tylko brak komfortu życia. Długotrwałe zaburzenia ciągłości snu powodują obniżanie bariery immunologicznej czy nadciśnienie tętnicze. Ponadto sprawność psychofizyczna u osób cierpiących na problemy ze snem jest niedostateczna, a mówię to oczywiście w kontekście wypadków drogowych. Musimy również pamiętać o tym, że długotrwała bezsenność może stać się przyczyną pojawienia się zespołów depresyjnych. Jedno napędza drugie – po pewnym czasie nie wiadomo, co jest problemem pierwotnym, a co wtórnym. W ostatnich latach badacze z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego wykonali badania, z których wynikało, że problem zaburzenia snu dotyka 55 proc. społeczeństwa. To bardzo dużo. Zatem szansa, że lekarz rodzinny spotka się z takim pacjentem w swojej praktyce, jest ogromna.