Lek. Magdalena Czuba

Ojciec trzyletniej dziewczynki złożył zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa przez położnika odbierającego poród oraz lekarzy leczących jego dziecko w pierwszych miesiącach życia. Położnik miał „uszkodzić dziecko” podczas porodu: złamać obojczyk i zwichnąć lewy staw biodrowy. Urazy te nie zostały właściwie zaopatrzone i dziewczynka wymaga długotrwałego leczenia, w tym operacyjnego.

Z dokumentacji medycznej wynikało, że w czasie porodu u 19-letniej pierwiastki, przy rozwarciu wynoszącym 9 cm, doszło do wtórnego osłabienia akcji porodowej, niereagującego na stymulację oksytocyną. Położnik zadecydował o rozwiązaniu ciąży drogą cesarskiego cięcia. Do czasu wydobycia główki płodu zabieg przebiegał bez powikłań, następnie doszło do silnego skurczu mięśnia macicy, co utrudniło wydobywanie barków. Urodziła się córka – żywa, donoszona o masie ciała 3700 g, oceniona na 10 punktów w skali Apgar w 1, 3, 5 i 10 minucie życia.

Ortopeda postawił rozpoznanie

W pierwszym badaniu neonatologicznym u noworodka nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W drugiej dobie po porodzie opisano obrzęk i zasinienie okolicy lewego obojczyka oraz objaw przeskakiwania w lewym stawie biodrowym, tego samego dnia przeprowadzono diagnostykę radiologiczną. W RTG klatki piersiowej stwierdzono złamanie trzonu lewego obojczyka w połowie długości, a w badaniu USG stawów biodrowych – fizjologicznie niedojrzały prawy staw biodrowy (2a/b wg klasyfikacji Grafa) i dysplazję lewego stawu biodrowego z decentracją główki kości udowej (typ 3/4 wg Grafa). W czwartej dobie po porodzie noworodek w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z rozpoznaniami: „Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego jednostronne. Złamanie obojczyka spowodowane urazem porodowym”, z zaleceniem pilnej konsultacji ortopedycznej.

Trzy tygodnie po opuszczeniu oddziału rodzice zgłosili się z noworodkiem do ortopedy. W badaniu fizykalnym lekarz zaobserwował obustronne zaburzenia odwodzenia w stawach biodrowych, w badaniu USG obraz był podobny do zmian stwierdzonych na oddziale neonatologicznym, nie stwierdzono jednak decentracji główki kości udowej w lewym stawie biodrowym (typ 3 wg klasyfikacji Grafa). Nie opisano żadnych trwałych konsekwencji przebytego złamania obojczyka. Ortopeda postawił rozpoznanie wrodzonej dysplazji lewego stawu biodrowego oraz niedojrzałości prawego stawu biodrowego, zalecił stosowanie poduszki Frejki przez sześć tygodni, po tym czasie – wizytę kontrolną.

Spóźnione zgłoszenie do kontroli

Rodzice zgłosili się z dzieckiem do kontroli dopiero po półtora roku. Wówczas lekarz stwierdził skrócenie lewej kończyny dolnej o 4 cm i ograniczone odwodzenie w lewym stawie biodrowym. W badaniu RTG potwierdzono zwichnięcie lewego stawu biodrowego. Ortopeda skierował dziecko do kliniki ortopedii dziecięcej w celu leczenia zabiegowego.

Z zeznań ojca dziecka wynikało, że o postawionych rozpoznaniach złamania obojczyka i zwichnięcia stawu biodrowego dowiedział się dopiero z zapisów w karcie informacyjnej i oba te stany nie były według niego w żaden sposób leczone na oddziale noworodkowym. Stwierdził: „Nie zgadzam się z tym, że to było wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, bo jak dziecko miało to sobie zwichnąć, jak było w brzuchu. Uważam, że to była komplikacja przy porodzie”. Pomimo że osobiście dostarczył do akt sprawy kartę konsultacji ortopedycznej z zaleceniem stosowania poduszki Frejki i kontroli za sześć tygodni, był przekonany, że lekarz zalecił jedynie stosowanie poduszki przez sześć tygodni, więc po tym czasie ją odstawił i dopiero zaobserwowane utykanie skłoniło go do ponownego udania się do ortopedy. Uznał, że konieczność leczenia operacyjnego była wynikiem wyłącznie błędów lekarzy zajmujących się dzieckiem.

Opinie wydawał zespół złożony z ginekologa-położnika, chirurga dziecięcego i specjalistów medycyny sądowej. Biegli wyjaśnili, że złamanie obojczyka jest typowym i stosunkowo częstym powikłaniem porodu, do którego najczęściej dochodzi podczas porodu siłami i drogami natury, przy zaistnieniu niestosunku matczyno-płodowego.

Przypadki złamania obojczyka podczas porodu operacyjnego drogą cesarskiego cięcia są dużo rzadsze, lecz również opisywane w literaturze. W opiniowanym przypadku trudności z wydobyciem barków płodu spowodowane obkurczeniem się macicy mogły doprowadzić do złamania obojczyka. Objawy złamania pojawiły się z kilkudniowym opóźnieniem (w drugiej dobie po porodzie), co jest typowe dla śródporodowych złamań kości długich, które rozpoznawane są zwykle w ciągu kilku-kilkunastu dni po porodzie, a niekiedy dopiero po kilku tygodniach, kiedy rodzice lub lekarz zauważą zgrubienie kości po wygojonym złamaniu. Taki przebieg kliniczny związany jest z faktem, iż miejscowe objawy złamania kości u noworodków są dużo mniej nasilone niż u osób dorosłych, a dynamika ich narastania jest niewielka. Typowe okołoporodowe złamanie obojczyka u noworodka nie wymaga stosowania żadnego leczenia ani rehabilitacji i nie pozostawia trwałych konsekwencji zdrowotnych – jak w tym przypadku.

Biegli mają głos

Jeżeli chodzi o orzeczone zwichnięcie lewego stawu biodrowego, nie stwierdzono podstaw do przyjęcia, aby stanowiło ono konsekwencję urazu okołoporodowego. Przebieg kliniczny – brak objawów urazu w postaci obrzęku, podbiegnięcia krwawego, bolesności i oszczędzania kończyny – przy obecności typowego dla rozwojowych zaburzeń stawu biodrowego objawu przeskakiwania oraz wyniki badań ultrasonograficznych wykonywanych na oddziale i w 1. m.ż. wykluczały urazowe uszkodzenie stawu i świadczyły o tym, że u noworodka występowała dysplazja rozwojowa stawów biodrowych. Jest to najczęstsza wada układu kostnego, dotycząca ok. 4 proc. dzieci, częściej występująca u dziewczynek. Wynika ona z niedorozwoju elementów tworzących staw biodrowy. Panewka stawu biodrowego jest płytka i stroma, nie obejmuje w wystarczającym stopniu główki kości udowej, co może powodować niestabilność stawu, a w części przypadków przemieszczenie główki kości udowej poza panewkę stawu, czyli zwichnięcie. Zwichnięcie nie było więc skutkiem urazu, ale konsekwencją nieprawidłowej budowy stawu.

Uznano, że postępowanie ortopedy badającego dziewczynkę miesiąc po porodzie było prawidłowe: wykonał niezbędną diagnostykę obrazową i podjął typowe leczenie. W przypadku dysplazji stawu biodrowego bez potwierdzonego zwichnięcia podstawową metodą leczenia jest utrzymanie stawów w odwiedzeniu i zgięciu, czyli pozycji zbliżonej do płodowej, co sprzyja „dojrzewaniu” stawu – służy temu zastosowanie m.in. poduszki Frejki. W części przypadków dochodzi po satysfakcjonującej poprawy po leczeniu zachowawczym (różnie długim), część dzieci wymaga leczenia zabiegowego. Z uwagi na indywidualny przebieg schorzenia konieczne są regularne kontrole postępów leczenia, z oceną stawów biodrowych poprzez badanie kliniczne i badania obrazowe (USG, RTG), co umożliwia modyfikację metod terapeutycznych i ich optymalne dostosowanie do aktualnego stanu miejscowego. Ponieważ przez blisko półtora roku dziecko nie było objęte odpowiednim nadzorem i leczeniem – nie dało się stwierdzić, czy zastosowane metody zachowawcze były skuteczne i czy powinny być kontynuowane dłużej niż zalecone sześć tygodni. Nawet jeżeli u dziewczynki była szansa na uniknięcie zabiegu rekonstrukcyjnego, została ona zaprzepaszczona po przerwaniu leczenia ortopedycznego.

Interpretacja językiem potocznym

Opisane zdarzenie ilustruje jeden z problemów, jakie rodzą się na linii kontaktu lekarz-rodzice. Powstaje on na gruncie wzajemnego niezrozumienia, wynikającego z używania profesjonalnego języka medycznego, często niezrozumiałego lub opacznie rozumianego przez laika. Wedle definicji medycznych zwichnięcie oznacza utratę fizjologicznej łączności pomiędzy powierzchniami stawowymi tworzącymi staw i nie jest równoznaczne ze stanem pourazowym. Lekarze oddziału neonatologicznego postawili rozpoznanie prawidłowe i zgodne z obowiązującą Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10: Q 65.0., czyli „wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, jednostronne”.

Jednak ojciec dziecka, bazując na wiedzy potocznej i własnym doświadczeniu, skojarzył zwichnięcie wyłącznie z przebytym urazem mechanicznym. W takiej sytuacji tok myślenia ojca dziewczynki był logiczny: dziecko nie mogło „zwichnąć” stawu przed porodem, bo w brzuchu nie mogło doznać żadnego urazu, który byłby nieodzownym warunkiem powstania obrażeń. Z faktu niewytłumaczenia podłoża obserwowanych u noworodka zaburzeń wynikło z kolei niezrozumienie zaleceń lekarskich i przyjętych strategii postępowania. Zdaniem ojca dziecka – skoro doszło do zwichnięcia, należało je jak najszybciej unieruchomić i to powinno doprowadzić do jego „wygojenia się”. Przy takim toku rozumowania niezrozumiałe z punktu widzenia rodzica dziecka było zarówno zwlekanie z zaopatrzeniem urazu na oddziale neonatologicznym, jak i konieczność dalszych kontroli u ortopedy.

Należy wspomnieć, że zarówno w art. 9 Ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjent, jak i w art. 3 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty zdefiniowano m.in. prawo pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego do uzyskania od lekarza „przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”. Informacja „przystępna” oznacza, że: „Lekarz ma obowiązek dostosowania formy i treści przekazu do stanu pacjenta i jego cech indywidualnych. Z tego też powodu informacja powinna być udzielona w sposób zrozumiały dla pacjenta, a więc z reguły wolna od fachowej terminologii medycznej. Lekarz, omawiając z pacjentem kwestie związane z jego zdrowiem i postępowaniem leczniczym, powinien dokonać oceny jego możliwości intelektualnych oraz wiedzy, a także wziąć pod uwagę stres, jaki przeżywa, i ewentualne skutki choroby w postaci utrudnień w przyswajaniu wiadomości (…). W razie gdyby lekarz dostrzegł, że pacjent [lub przedstawiciel ustawowy] nie wszystko zrozumiał, powinien jeszcze raz przedstawić rzecz, rozproszyć wątpliwości i usunąć niejasności (…). Postulat zrozumiałego formułowania informacji zawiera także art. 13 ust. 2 Kodeksu Etyki Lekarskiej (…)”.[1]