lek. med. Andrzej Zapaśnik

MT: Czy projekt przygotowany przez pana we współpracy z Gdańskim Uniwersytetem Medycznym jest dokumentem, nad którym obecnie pracuje NFZ?

Lek. Andrzej Zapaśnik: To na razie jedyny opracowany w szczegółach model opieki koordynowanej dla podstawowej opieki zdrowotnej, ale NFZ zapowiada prace nad opieką koordynowaną jeszcze w dwóch innych modelach: POZ, opartym na tzw. fund holding, oraz kompleksowej opieki zdrowotnej, obejmującej zarówno opiekę ambulatoryjną, jak i szpitalną oraz domową.

MT: Jak to się stało, że wasz projekt powstał, jeszcze zanim resort zdrowia i NFZ ogłosiły zamiar zmian w systemie w kierunku opieki koordynowanej?

A.Z.: Projekt ten wyrasta z naszych doświadczeń w pierwszych latach funkcjonowania kas chorych. Nie wszyscy pamiętają, ale istniała wówczas duża różnorodność w organizacji opieki zdrowotnej. W niektórych województwach, m.in. w pomorskim, część poradni specjalistycznych, np. neurologiczne, kardiologiczne, pulmonologiczne, rehabilitacyjne, była finansowana jedną stawką kapitacyjną razem z POZ – w ramach zespołu interdyscyplinarnego, w którym koordynatorem był lekarz rodzinny. Nie zawsze to działało dobrze. Brak standaryzacji świadczeń powodował zbyt dużą dowolność. Osobiście jednak wspominam ten okres bardzo dobrze. Jako lekarz POZ miałem swobodę, mogłem zlecać dużą część diagnostyki, moi pacjenci na wizytę do specjalisty szli z kompletem wyników badań, a kolejek nie było. Gdy lekarzom POZ odebrano tak szerokie kompetencje (za czasów ministra Łapińskiego), w przypadku wielu chorób przewlekłych nasze zadanie zostało ograniczone do wystawiania skierowań. Potrzeba opracowania programu zmian organizacji opieki zdrowotnej, który zmieniłby jej filozofię, wynika w dużej mierze z poczucia niewykorzystywania umiejętności lekarzy rodzinnych. Możemy więcej, potrafimy więcej, a jeśli się nam na to pozwoli, zyska cały system. Opracowaliśmy szczegóły tego rozwiązania i trafiliśmy w dobry moment.

MT: Okazało się, że jest to wizja bliska resortowi zdrowia?

A.Z.: Tak się złożyło, że akurat w opublikowanym przez Ministerstwo Zdrowia policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020 wśród celów wymienia się wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej oraz zapewnienie koordynacji procesu leczenia, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych. Na wdrożenie opieki koordynowanej znalazły się pieniądze unijne, a NFZ zamierza wprowadzić jej pilotaż w wybranych województwach. Oczywiście nie wiemy jeszcze, na który z trzech modeli się zdecyduje. Być może powstaną równolegle opracowania dla węższych grup pacjentów niż cała populacja podopiecznych lekarza rodzinnego, np. dla osób starszych lub dla wybranych grup schorzeń.

MT: W proponowanym modelu KAOZ lekarz POZ ma być koordynatorem opieki. Czego dzisiaj mu do tego brakuje?

A.Z.: Przede wszystkim kompetencji. Powinno się je rozszerzyć o wstępną diagnostykę chorób przewlekłych, a także o leczenie niektórych z nich w większym zakresie niż obecnie. Chodzi przede wszystkim o choroby cywilizacyjne, bez objawów powikłań narządowych, m.in. nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, stabilną chorobę wieńcową, POChP i astmę oskrzelową o łagodnym i umiarkowanym nasileniu, przewlekłą chorobę nerek w kategorii zaawansowania G1-G3. Lekarz POZ z powodzeniem może się też zajmować pacjentami z chorobami zakwalifikowanymi do objawowego leczenia zachowawczego, np. chorobą zwyrodnieniową stawów, zespołami bólowymi korzeniowymi, niedoczynnością tarczycy, chorobami naczyń kończyn dolnych itd. Warunkiem jest tu jednak odbiurokratyzowanie jego pracy, a także przejęcie części ich zadań przez pielęgniarki lub edukatorów (w zakresie edukacji i profilaktyki). Lekarz POZ – koordynator opieki nie może mieć także zbyt dużej liczby pacjentów, optymalna liczba to 1500.

MT: Czym miałby się zajmować specjalista?

A.Z.: Działania lekarzy POZ i AOS mają być zintegrowane w ramach zespołu interdyscyplinarnego. Lekarz POZ kieruje pacjenta na konsultacje lekarza AOS z kompletem badań określonych w standardach medycznych. Lekarz AOS decyduje, czy pacjent wymaga stałej opieki specjalistycznej, i informuje o swojej decyzji lekarza POZ. Także leczenie ma się odbywać w ścisłej współpracy. Do tego potrzebne jest jednak precyzyjne określenie kompetencji lekarzy AOS i POZ oraz standardów postępowania medycznego. Zintegrowana opieka medyczna nie jest także możliwa bez informatyzacji, bo przepływ informacji między świadczeniodawcami musi być szybki i sprawny. Potrzebne są też intensywne działania edukacyjne i profilaktyczne oraz monitorowanie efektów leczenia. Tak właśnie określiliśmy cztery filary KAOZ: standaryzacja, informatyzacja, edukacja i monitorowanie.

MT: A finansowanie?

A.Z.: Jest to przedmiot do dalszej dyskusji, my proponujemy całościową stawkę kapitacyjną, tak jak to było przed kilkunastu laty, plus dodatkowe finansowanie wybranych świadczeń profilaktycznych oraz diagnostyczno-leczniczych, motywujące do ich realizacji. I dodatkowo premię za uzyskiwane wyniki, np. odsetek pacjentów z pożądanym poziomem HbA_1c w cukrzycy typu 2 lub wyrównanym nadciśnieniem tętniczym.

MT: Czy wprowadzenie KAOZ lub innego modelu opieki koordynowanej w Polsce ma szanse powodzenia?

A.Z.: Trudno jednoznacznie odpowiedzieć. Z jednej strony pojawia się rosnące zainteresowanie tą formą opieki i nadzieja, że stanie się ona remedium na obecne niedostatki w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Ale z drugiej strony narastają obawy przed zmianą tego, do czego jako pacjenci i środowisko medyczne zdążyliśmy się przyzwyczaić. Tym bardziej że czujemy się przeciążeni pracą i nie wyobrażamy sobie, jak można nas obciążyć dodatkowymi zadaniami. Myślę, że zmiany są nieuchronne, a ich powodzenie będzie zależało w dużym stopniu od naszej umiejętności współpracy zarówno w gronie przedstawicieli różnych środowisk medycznych, jak i pomiędzy profesjonalistami medycznymi i urzędnikami oraz politykami. A ostateczną ocenę wystawią nam nasi pacjenci.