Dostęp Otwarty

Sonda

Czy likwidacja szpitalnych łóżek na niektórych oddziałach w oparciu o mapy potrzeb zdrowotnych to właściwy kierunek?

Jerzy Dziekoński

dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego

Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego

Zamieniłabym słowo „likwidacja” na „restrukturyzacja”. Zdecydowanie lepiej oddaje ono intencje Ministerstwa Zdrowia, jak również potrzeby wyrażone w mapach potrzeb zdrowotnych. Z wielu badań wynika, że mamy nietypową w porównaniu z lepiej funkcjonującymi systemami, do których aplikujemy, strukturę alokacji środków przeznaczonych na finansowanie opieki zdrowotnej. W prawie 50 proc. konsumowane są one w ramach lecznictwa szpitalnego, a tylko w 50 proc. w POZ i AOS. Biorąc pod uwagę potrzeby i możliwości współczesnej medycyny, jest to nieracjonalne. Wiele problemów zdrowotnych pacjenta możemy efektywnie i bezpiecznie rozwiązać w trybie otwartym.

Zwiększenie transferu środków na świadczenia w trybie ambulatoryjnym jest uzasadnione. Mamy przykład pakietu onkologicznego, który wprowadził instrumenty wskazujące na opiekę ambulatoryjną. Z badań wynika, że podniosła się ocena opieki onkologicznej z perspektywy pacjenta. Zamiana trybu hospitalizacji na tryb ambulatoryjny, choćby w chemioterapii, nie skutkowała spadkiem skuteczności leczenia i na pewno zwiększyła dostępność do świadczeń.

Może nie bezwzględna liczba łóżek jest zbyt duża w stosunku do potrzeb, co raczej ich przeznaczenie. Z innych opracowań wynika, że mamy bardzo niską liczbę łóżek w opiece długoterminowej, przeznaczonych na opiekę nad pacjentami w podeszłym wieku, dla których najlepszym miejscem nie jest szpital, lecz zakład opiekuńczo-leczniczy. Nie mówimy zatem o likwidacji, tylko o zmniejszeniu liczby łóżek wykorzystywanych w zakresie leczenia zabiegowego i zachowawczego, które może z powodzeniem być zagwarantowane w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Jeżeli zaś mówimy o ginekologii i położnictwie, mapy potrzeb zdrowotnych zostały przygotowane w oparciu o prognozy demograficzne. Skoro GUS w swojej prognozie demograficznej wskazał na drastyczny spadek wskaźnika dzietności, stanowi to podstawę do likwidacji łóżek ginekologiczno-położniczych. Wpływ na taką rekomendację ma również analiza rentowności tych oddziałów. Z wyliczeń wynika, że oddział ginekologiczny, aby zapewnić wysokiej jakości świadczenia z zachowaniem wszystkich standardów, musi mieć ok. 600 porodów rocznie. Mówimy o efekcie skali, który musi zostać osiągnięty przez podmiot, żeby uzyskać finansowanie pozwalające na pokrycie wszystkich kosztów niezbędnych do zagwarantowania odpowiedniego standardu opieki zdrowotnej.

Prof. zw. dr hab. med. Ewa Helwich, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii

Mapy potrzeb zdrowotnych, jeśli chodzi o neonatologię, zostały źle przygotowane. Nasza specjalność medyczna ma strukturę referencyjną. Nie można wrzucić wszystkich stopni referencji do jednego worka, ponieważ są wtedy problemy. Jeżeli mapy potrzeb zdrowotnych zakładają likwidowanie kilkuset łóżek w neonatologii rocznie, to życzę szczęścia, szczególnie kiedy realizowany jest program 500+, który zakłada zwiększoną liczbę urodzeń.

Jeżeli chodzi o intensywną terapię noworodków, jest ona zlokalizowana na trzecim stopniu referencji, gdzie zajmujemy się dziećmi urodzonymi przedwcześnie, z wadami, na granicy możliwości przeżycia. Z powodu zmniejszenia liczby łóżek pójdą w górę wskaźniki umieralności, które się bardzo obniżyły w ostatnich latach. A to jest przecież jeden z najważniejszych wskaźników poziomu opieki zdrowotnej w kraju.

Coraz więcej matek z chorobami przewlekłymi typu cukrzyca czy nadciśnienie, które wcześniej nie mogły mieć dzieci, teraz ma taką szansę. Jeżeli takie ciąże udaje się utrzymać, to także musimy planować odpowiednie postępowanie z ich dziećmi od chwili urodzenia. Likwidowanie stanowisk intensywnej terapii noworodka (z inkubatorami, respiratorami, aparaturą monitorującą i pompami infuzyjnymi), których już dzisiaj mamy za mało, zemści się w okrutny sposób. Po prostu zabraknie miejsc dla dzieci wymagających leczenia.

Małgorzata Majer, prezes Stowarzyszenia Menedżerów Opieki Zdrowotnej

Na pewno są dziedziny, w których łóżek jest za mało, oraz takie, w których jest ich zbyt dużo. Mapy zostały jednak przygotowane w oparciu o dane z 2014 roku. W 2015 roku wszedł pakiet onkologiczny, który bardzo zmienił obraz ochrony zdrowia w zakresie onkologii i chirurgii. Trzeba więc zadać pytanie, w jaki sposób i kiedy mapy będą uaktualniane.

Brakuje mi również określonej zasady, w jaki sposób łóżka miałyby być likwidowane bądź zamieniane. Jeżeli mamy powiedziane, że łóżek ginekologiczno-położniczych jest za dużo i określona ich liczba ma zostać zlikwidowana, warto zdawać sobie sprawę, co to oznacza dla dyrektora szpitala. Czy wojewoda po przeanalizowaniu zasobów stwierdzi, że w szpitalu X oddział ginekologiczno-położniczy jest za mały, źle wyposażony, a prognozy demograficzne mówią o spadku urodzeń, wyda decyzję o jego zamknięciu i zaproponuje np. otworzenie oddziału geriatrycznego albo rozszerzenie interny, czy też po prostu zdecyduje o likwidacji kilkudziesięciu łóżek. Jeżeli byłaby to pierwsza wersja, jestem za. Takie działanie może przynieść korzyści dla mieszkańców i pozwolić zbilansować szpitalny budżet. Jeśli druga, to dyrektorzy szpitali zostaną postawieni w bardzo trudnej sytuacji, bo przy mniejszych kontraktach nie będą w stanie spiąć budżetów.

Warto także zwrócić uwagę, że jeżeli będzie się to odbywało w momencie kontraktowania, nie będzie czasu na przekształcenia. A kontrakty mają być zawierane na 10 lat. Dlatego ewentualna propozycja przekształcenia powinna być na tyle wcześnie przygotowana, aby dyrektorzy szpitali mieli czas na zmianę profilu działalności.

Prof. dr hab. med. Janusz Bohosiewicz, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii dziecięcej

Kiedy dostaliśmy do oceny projekt potrzeb map, większość konsultantów wojewódzkich stwierdziła, że opracowania są oparte o nieprawidłowe dane, jakie twórcy map otrzymali. Doskonałym przykładem jest województwo pomorskie. Jeżeli mówimy o chirurgii dziecięcej, nie uwzględniono, że na naszych oddziałach poza dziećmi wymagającymi operacji przyjmujemy 30, a nawet – na oddziałach rejonowych – 40 proc. dzieci po urazach czy oparzeniach. Nie wymagają one leczenia operacyjnego, ale muszą być hospitalizowane. Następnie mylnie oceniono, że skoro na chirurgii dziecięcej wskaźnik operowanych wynosi 50 proc. albo nawet mniej, łóżek jest zbyt wiele. Będziemy te informacje prostować.

Generalnie jednak system oceny nie musi prowadzić do likwidacji, ale do relokacji łóżek. Przykładowo – w województwie świętokrzyskim mamy jeden oddział na ponad 200 tys. dzieci. Na Śląsku liczba łóżek wydaje się optymalna i wynosi 60-70 tys. dzieci na jeden oddział. I tam chirurgia dziecięca działa bardzo dobrze. Nie ma kolejek, a jednocześnie pacjenci nie mają daleko na oddział. Nie po to zrobiono mapy potrzeb, aby od 1 stycznia przyszłego roku podjąć decyzję o likwidacji 30 proc. łóżek chirurgii dziecięcej. Myślę, że analizy będą dalej prowadzone i z nich właśnie wynikać będzie, ilu rezydentów i ilu chirurgów dziecięcych potrzeba, aby zaspokoić potrzeby pacjentów w tym zakresie. Jako konsultant krajowy taką analizę przygotowuję i przedstawię ocenę map potrzeb zdrowotnych.

Myślę, że jedną rzecz w mapach warto pominąć – zawierają one analizę urodzeń. Likwidacja czy zwiększanie liczby łóżek to kwestie perspektywiczne, a do końca nie wiemy, jaka będzie teraz intensywność wzrostu populacji. Po drugie, mamy coraz więcej dzieci urodzonych przedwcześnie z wadami rozpoznanymi w okresie prenatalnym. Coraz więcej z nich ratujemy. W związku z tym w mniejszej liczbie dzieci mamy większy procent pacjentów wymagających chirurgicznej interwencji.

Joanna Kopcińska (PiS), zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia

Ministerstwu Zdrowia nie chodzi o zamykanie szpitali czy oddziałów, ale o stworzenie narzędzia statystycznego, wolnego od stronniczości i nieprzemyślanych decyzji. Mapy zawierają informacje na temat epidemiologii i prognozy demograficzne. Chcemy mieć podstawowe narzędzie planowania zakupu świadczeń, ale także inwestycji. Nie jest jednak tak, że na mapy patrzy się bezmyślnie. Tworzony jest specjalny model inwestycyjny, który będzie szacował potrzebę wydania środków na rozwój infrastrukturalny i na sprzęt. Zależy nam, żeby te środki, które znalazły się w ochronie zdrowia, były jak najlepiej i najtrafniej wydawane. Mapy mają być w tym pomocą.

Marek Ruciński (.Nowoczesna), zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia

Zdaję sobie sprawę, że w obliczu kryzysu demograficznego, z którym się zmagamy od kilku lat, są w Polsce oddziały szpitalne, w których liczba łóżek jest większa od liczby pacjentów. Niemniej, mając na uwadze fakt, że rząd podjął działania zachęcające do prokreacji – przede wszystkim program 500+ – trzeba założyć i uwierzyć rządzącym, że sytuacja demograficzna będzie się poprawiać. Tym samym jestem zdecydowanym przeciwnikiem likwidacji łóżek w szpitalach. Nie oznacza to jednak, że powinny one stać bezużyteczne. W okresie przejściowym, kiedy odnotowywane są spadki liczby pacjentów, np. na oddziałach położniczych czy chirurgii dziecięcej, można je wykorzystać na oddziałach, gdzie przewidywany jest wzrost zachorowań (niestety onkologia dziecięca) lub gdzie chorych przybywa, np. geriatria. Przesunięcie wolnych łóżek na inne oddziały lub do innych placówek nie generuje większych kosztów i nie jest dużym wyzwaniem organizacyjnym.