Dr n. med. Marta Rorat

U ośmiomiesięcznej, dotychczas zdrowej dziewczynki wystąpiła gorączka. W tym samym dniu była konsultowana przez lekarza rodzinnego, który w badaniu fizykalnym stwierdził zaczerwienione gardło. Lekarz rozpoznał ostre zapalenie gardła i zlecił antybiotykoterapię. Gorączka ustąpiła, jednak na skórze dziecka pojawiła się wysypka, która została zinterpretowana jako alergiczna – poantybiotykowa. Rozpoznano infekcję wirusową i odstawiono antybiotyk. Po kilkudniowej poprawie wczesnym rankiem dziewczynka ponownie zagorączkowała do 40°C. Nie reagowała na leki przeciwgorączkowe, była apatyczna, nie przyjmowała pokarmu ani płynów. Zaniepokojeni rodzice dwukrotnie próbowali wezwać pogotowie ratunkowe, każdorazowo dyspozytor kierował ich jednak do lekarza rodzinnego. Przez lekarza zostali przyjęci ok. godziny 13.00. Badanie fizykalne pacjentki, oprócz podwyższonej temperatury ciała, wykazało jedynie zaczerwienione gardło. Lekarz zalecił dalsze leczenie objawowe, ale na wypadek braku poprawy wydał skierowanie do szpitala. Po powrocie do domu gorączka nie ustępowała, pojawiły się wymioty i wysypka. Około godziny 19.00 rodzice podjęli decyzję o zgłoszeniu się na izbę przyjęć pobliskiego szpitala.

Już przy przyjęciu stan zdrowia dziecka oceniono jako bardzo ciężki i wysunięto podejrzenie wstrząsu septycznego. W badaniu fizykalnym stwierdzono cechy niewydolności krążenia i oddychania (tachykardię, tachypnoe, sinicę, ochłodzenie skóry), odwodnienie (zapadnięte ciemię, suche śluzówki jamy ustnej), liczne wybroczyny na skórze całego ciała, obniżone napięcie mięśniowe i słabą reakcję na bodźce. Niezwłocznie założono wkłucie dożylne, pobrano krew do badań i rozpoczęto intensywne leczenie – skojarzoną antybiotykoterapię, płynoterapię i tlenoterapię. Badania wykazały leukopenię, małopłytkowość, wysokie CRP, znacznego stopnia zaburzenia w układzie krzepnięcia, w gazometrii stwierdzono cechy kwasicy metabolicznej. Pomimo leczenia stan zdrowia dziecka stale się pogarszał, nasilała się wysypka krwotoczna i zaburzenia świadomości. Dziecko wymagało leczenia w ramach oddziału intensywnej terapii, którego w szpitalu nie było. Z dostępnych lekarzowi dyżurnemu informacji wynikało, że szpital miał podpisaną umowę dotyczącą hospitalizacji i transportu chorych na OIT w pobliskiej miejscowości. Telefonicznie odmówiono jednak przyjęcia dziecka. Jak wykazała analiza akt sprawy, umowa dotyczyła jedynie pacjentów dorosłych. Rozpoczęło się poszukiwanie miejsca dla umierającego dziecka. Po kilku telefonach lekarz ustalił przekazanie pacjenta do odległego o mniej więcej 80 km szpitala. Dziecko było w coraz gorszym stanie, a czas oczekiwania na karetkę wynosił ponad godzinę. W tym czasie podjęto próbę wezwania karetki systemowej, co oczywiście spotkało się z odmową dyspozytora.

Wobec tragicznej sytuacji, aby ratować życie dziecka, lekarz dyżurny podjął heroiczną decyzję o samodzielnym zorganizowaniu transportu. Wezwał ordynatora oddziału, który przejął opiekę nad pacjentami oddziału. Następnie zorganizował kierowcę, pielęgniarkę i ratownika medycznego. Jak się okazało, szpital dysponował karetką, jednak bez obsady lekarskiej. Pomimo że lekarz ten nie miał kwalifikacji do zabezpieczania transportów medycznych (był specjalistą medycyny rodzinnej), wyruszył z dzieckiem w drogę. Niestety na oddział intensywnej terapii pacjentka trafiła w stanie krytycznym – w pełni rozwiniętym wstrząsie septycznym, niewydolna krążeniowo i oddechowo, nieprzytomna, z objawami zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Po mniej więcej godzinie zmarła. Przyczyną śmierci była piorunująca sepsa meningokokowa.

Opinia biegłych

Po kilku dniach od tragicznego wydarzenia rodzice złożyli zawiadomienie do prokuratury o podejrzeniu popełnienia przestępstwa. W toku postępowania wydano postanowienie o powołaniu biegłych. W swojej opinii wskazali oni, że główną nieprawidłowością w postępowaniu z dzieckiem był transport i sposób jego organizacji. Z uwagi na bardzo ciężki stan – wstrząs septyczny – dziecko wymagało szczególnego zabezpieczenia podczas transportu, w zakresie zarówno wyposażenia karetki, jak i umiejętności oraz doświadczenia załogi. Rozwijająca się niewydolność oddechowa była wskazaniem do intubacji na czas transportu, tej procedury nie potrafił jednak wykonać lekarz oddziału pediatrycznego, nie leżało to w zakresie jego kompetencji. Pacjent wymagał również podaży amin katecholowych i pełnego monitorowania parametrów życiowych w czasie transportu. Biegli w swoich opiniach podkreślali błąd organizacyjny szpitala, za który odpowiadać powinien dyrektor, polegający na braku właściwej procedury postępowania w przypadku pilnej potrzeby transportu pacjenta małoletniego znajdującego się w stanie zagrożenia życia na oddział intensywnej terapii dziecięcej. Nieprawidłowy transport spowodował narażenie dziecka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 Kodeksu karnego).

Bohater czy desperat?

Lekarz, szukając rozpaczliwie pomocy, próbował wezwać karetkę pogotowia ratunkowego. Odmowa pomocy ze strony pogotowia wynikała z braku umowy ze szpitalem na realizację usług przewozów międzyszpitalnych. Karetki systemu ratownictwa medycznego z zasady przeznaczone są do interwencji w stanach nagłych mających miejsce poza jednostkami świadczącymi całodobową opiekę medyczną. Transport medyczny może być świadczony przez pogotowie ratunkowe na podstawie odrębnych umów ze szpitalami. Tu takiej umowy nie było. Szpital zobowiązany był zapewnić prawidłowy transport pacjentki. Jak wynika z § 4 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, jednostki nieposiadające w swojej strukturze organizacyjnej oddziału anestezjologii i intensywnej terapii mają obowiązek zapewnić ciągłość postępowania w zakresie intensywnej terapii u innego świadczeniodawcy, zlokalizowanego nie dalej niż w sąsiednim powiecie. Warunkiem koniecznym jest zapewnienie przez świadczeniodawcę transportu sanitarnego w składzie odpowiadającym specjalistycznemu zespołowi ratownictwa medycznego. W tym szpitalu był to warunek niemożliwy do spełnienia. Umowa zawarta przez szpital gwarantowała jedynie transport i przekazanie pacjentów dorosłych.

Pomimo ewidentnego błędu organizacyjnego, na dobry początek, za nieznajomość „procedury przekazywania pacjentów” (której w rzeczywistości dla pacjentów małoletnich nie było) lekarz – wskazany przez dyrekcję jako odpowiedzialny za tragedię – został ukarany przez NFZ karą finansową. Postępowanie karne, miejmy nadzieję, rozstrzygnie, kto odpowiada za narażenie życia i zdrowia dziecka – zarządzający szpitalem, którzy nie pomyśleli o sytuacjach, kiedy życie nieletnich pacjentów może być zagrożone, czy lekarz, który chcąc ratować życie, podjął się zadania znacznie wykraczającego poza jego kompetencje.

Zmuszony do błędu

Lekarz znalazł się w sytuacji, w której nie było dobrego rozwiązania. Czas oczekiwania na karetkę ze szpitala oddalonego o 80 km był zbyt długi, aby stworzyć szansę na uratowanie życia dziecka. Brak było możliwości właściwej opieki w ramach oddziału, na którym dyżurował. Podjął decyzję o trudnym transporcie, do którego przeprowadzenia nie miał kwalifikacji. Jak wynika z ustawy z dnia 28 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym, specjalizacja z medycyny rodzinnej nie spełnia minimalnych wymagań kwalifikacyjnych do realizacji transportu w warunkach karetki specjalistycznej. Lekarz oddziału pediatrycznego (w tym przypadku lekarz rodzinny) na co dzień nie sprawuje opieki nad pacjentami znajdującymi się w stanie wstrząsu. Zwykle nie ma też umiejętności intubacji, szczególnie niemowląt. Nie zna także zasad transportu takich pacjentów. W tym przypadku to błąd systemu wymusił na lekarzu błąd w postępowaniu medycznym. Według raportu Amerykańskiego Instytutu Medycyny „To Err is Human: Building a Safer Health System” bezpieczny system to taki, w którym trudniej jest popełnić błąd, niż postąpić prawidłowo. W naszej rzeczywistości bywa dokładnie odwrotnie – znacznie łatwiej popełnić błąd, niż go uniknąć.