Dostęp Otwarty

Za i przeciw

Serce w kieszeni

Anna Hucko

Stawka w grze to 1 mld zł – Ministerstwo Zdrowia, szukając oszczędności, zamierza obniżyć wycenę procedur kardiologicznych. Kardiolodzy ostrzegają przed konsekwencjami, a ministerstwo przekonuje (mówiąc najprościej) – już serca mamy na tyle zdrowe, by za ich leczenie płacić mniej.

– Do tej pory wszyscy nas słuchali. Z tym, co dzieje się teraz, spotykamy się po raz pierwszy – mówi prof. dr hab. med. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii Inwazyjnej Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.

– Od ponad 20 lat zajmuję się kardiologią interwencyjną, z wieloma ministrami zdrowia oraz szefami kas chorych i NFZ współpracowałem. Do tej pory nasza praca była odbierana zupełnie inaczej – dodaje prof. Gil. – Do decydentów trafiały konkretne wyniki dotyczące śmiertelności oraz jakości leczenia i były brane pod uwagę. W ciągu ostatnich trzech lat dwa razy redukowano nasze stawki, ale liczono się z konsekwencjami – zapewnia. – Pieniądze z ostatnich obniżek zostały w kardiologii, z interwencyjnej zostały przeniesione na inne świadczenia, nawet wprowadzono nowe procedury – mówi.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji wspólnie z Ministerstwem Zdrowia powołała zespół ekspertów z dziedziny kardiologii, który miał za zadanie pomóc w opracowaniu nowych taryf. – Zaproszenie do rozmów w sprawie wyceny procedur kardiologicznych, jakie wystosowała do nas AOTMiT, bardzo nas ucieszyło – mówi prof. dr hab. med. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Ale współpraca nagle się urwała, a tuż przed długim weekendem majowym otrzymaliśmy projekt nowej wyceny, który bardzo nas zaskoczył – opowiada.

W tej sytuacji kardiolodzy zorganizowali konferencję prasową, podczas której przedstawili dane na dowód wysokiej skuteczności i jakości leczenia pacjentów kardiologicznych. Krzysztof Łanda, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, był przygotowany na każdy argument. – Bardzo żałujemy, że zdecydowaliśmy się na udział ministra Łandy w majowej konferencji w formule, jaką nam narzucił, to znaczy jego komentarz do każdego naszego wystąpienia. Mówiliśmy o liczbach i pacjentach, dowodząc efektywności naszych działań, a minister powtarzał jak mantrę, że jesteśmy za wysoko wycenieni. Do tego jeszcze doszło porównanie, że okuliści też narzekali przed obniżeniem wycen, a teraz mamy dużo więcej zabiegów – opowiada prof. Gil.

Kardiolodzy przekonywali, że jeśli plany resortu wejdą w życie, polska kardiologia cofnie się o 20 lat. – Osiągnęliśmy poziom dużo wyższy, niż sugerują normy europejskie. Mamy w Polsce cztery pracownie hemodynamiki na 1 mln mieszkańców, w Europie wystarczają dwie – kontrargumentował Krzysztof Łanda. Kardiolodzy zarzucili ministerstwu oraz agencji braki merytoryczne, wycinkowe szacowanie kosztów, brak przepływu informacji oraz przede wszystkim brak chęci współpracy. – Nie słyszałem, żeby kardiolodzy byli specjalistami od analiz kosztów i taryfikacji. Jeżeli dane, które my zgromadziliśmy, oraz wnioski, które pochodzą z raportu NIK, zamówionego zresztą jeszcze przez poprzedni rząd, mówią to samo, a co innego mówią kardiolodzy, to w tym względzie nie są oni dla mnie autorytetem. Odbieram to jako działania czysto lobbystyczne i chęć utrzymania jak największych przychodów – mówi Krzysztof Łanda. W podobnym tonie o działaniach ministerstwa wypowiadają się kardiolodzy. – Mam wrażenie, że nieważne jest myślenie strategiczne, nieważne, czy posuniemy się do przodu i poprawimy to, co mamy teraz, ważne, żeby wyszarpać te pieniądze – mówi prof. Gil. – Może to zbytnie uproszczenie, ale takie było nasze odczucie, po tym jak AOTMiT zerwała z nami współpracę – dodaje.

Pod koniec kwietnia agencja przedstawiła projekt taryfy świadczeń medycznych w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale mięśnia sercowego. Planowane jest połączenie w jedną grupę procedur E12, E13 i E14 oraz ich wspólna wycena na poziomie niższym nawet o 60 proc. od obecnie obowiązującego. Są to procedury z zakresu kardiologii inwazyjnej. Inne świadczenia kardiologiczne być może, jak obiecuje minister, doczekają się podwyżek. Ministerstwo Zdrowia chce w ten sposób przesunąć środki na inne dziedziny, w których limity świadczeń blokują chorym dostęp do lekarza. – Minister zdrowia, dysponując danymi kosztowymi, wie, które procedury są niedoszacowane, a które przeszacowane, i musi dokonać korekty w taki sposób, żeby rzeczywiście walczyć z kolejkami do innych specjalistów – tłumaczy Krzysztof Łanda. – Rozumiem kardiologów interwencyjnych, szczególnie tych, którzy teraz mają przysłowiowe eldorado, że te zmiany nie są w ich interesie – dodaje.

W planach ministerstwa poza obniżeniem taryf jest także wyłączenie z nich ceny sprzętu. 15 czerwca opublikowano projekt ustawy o refundacji wyrobów medycznych, na mocy której ustalona zostanie odgórnie cena poszczególnych artykułów. – Wiele grup wyrobów medycznych, a minister zdrowia zdecyduje jeszcze, których bezpośrednio będzie to dotyczyć, będzie poddawana takim samym procedurom jak leki – wyjaśnia Krzysztof Łanda. – Zlikwidujemy w ten sposób ewentualne zachowania korupcjogenne, a cena, po jakiej będziemy mogli kupić sprzęt, będzie dużo niższa niż wynegocjowana przez jakikolwiek szpital czy nawet grupę szpitali – dodaje.

Kardiolodzy pierwszy raz usłyszeli o tych planach podczas konferencji w połowie maja już po przedstawieniu nowego planu taryfikacji. Uznali to za przejaw braku chęci współpracy ze strony resortu zdrowia. – Na razie nikt w środowisku do końca tego nie rozumie – czy zakup sprzętu miałby następować w formie centralnego przetargu, czy miałyby obowiązywać ceny urzędowe. Chętnie dowiemy się czegoś więcej – zastanawia się prof. dr hab. med. Dariusz Dudek, przewodniczący Rady Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie. – Trzeba pamiętać, że to, co może świetnie działać na rynku farmakologicznym, nie musi się sprawdzić, jeżeli chodzi o hospitalizacje – wątpi.

– Nie znając szczegółów tego projektu, wydaje mi się, że decyzje co do zakupu czy wyboru sprzętu należy pozostawić lekarzom wykonującym zabiegi – mówi prof. Hoffman.

Dla Ministerstwa Zdrowia jednym z powodów obniżenia stawek kardiologicznych jest także spadek cen sprzętu jednorazowego wykorzystywanego do zabiegów inwazyjnych. – Kilkanaście lat temu stent kosztował 11-12 tys. zł, dzisiaj jedynie 1-1,5 tys. Jeśli ceny spadły, a rozwój kardiologii jest wystarczający, nikt mi nie powie, że konieczne jest utrzymanie tak wysokich wycen – mówi Krzysztof Łanda. – Można dyskutować o wycenie, bo owszem jest tak, jak mówi minister Łanda, ale wzrosły koszty pracy, a także wymogi NFZ – odpowiada prof. Dudek.

– Procedury z zakresu kardiologii inwazyjnej były do tej pory wycenione na tyle wysoko, że chętnie sięgały po nie prywatne podmioty – mówi Tomasz Karmiński, p.o. dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Lesznie. – Stąd tyle pracowni hemodynamiki i często prywatnych oddziałów kardiologicznych – dodaje.

– Trudno mieć o to pretensje do kardiologów. Każdy jest racjonalny, ale co innego oznacza racjonalność na poziomie globalnym, a co innego na poziomie lokalnym, jak tłumaczył to Leszek Balcerowicz. Mówiąc inaczej: to, co korzystne na poziomie mikro, nie zawsze jest korzystne na poziomie makro. Pretensje można mieć do systemu – mówi dr n. med. Marek Balicki, kierownik Wolskiego Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie, były minister zdrowia. – Szpital Wolski ma zadanie leczyć jak najwięcej pacjentów kardiologicznych, bo musimy na siebie zarabiać. Każda placówka tak postępuje, zwłaszcza gdy ma również oddziały deficytowe. Kardiologia stała się źródłem utrzymania dla wielu szpitali – mówi Balicki. – W dziedzinie kardiologii interwencyjnej osiągnęliśmy też niewątpliwy sukces. Raporty sztokholmskie to potwierdzają – polska kardiologia jest na wysokim poziomie. Problem w tym, że w liczbie zabiegów na tysiąc mieszkańców jesteśmy w czołówce europejskiej. Wyprzedzają nas w zasadzie tylko Niemcy. Mamy dużo pracowni hemodynamiki. Może już za dużo – dodaje. Kardiolodzy podkreślają, jak wiele udało im się osiągnąć. – W okresie ostatnich 15 lat notujemy spadek śmiertelności z powodu chorób serca o ok. 30 proc., w tym z powodu zawału serca o prawie 50 proc. Procedury kardiologii interwencyjnej są kosztowo efektywne, szczególnie te wykonywane w ostrych zespołach wieńcowych. Dzięki wysiłkowi środowiska kardiologicznego udało się stworzyć tani, ale niezmiernie efektywny system leczenia zawałów i stanów przedzawałowych w Polsce. Przy stosunkowo niedużych nakładach w porównaniu do innych dziedzin jesteśmy w stanie przedłużyć pacjentom życie o kilkanaście, kilkadziesiąt lat. Kilkanaście lat temu szpitale publiczne poza ośrodkami uniwersyteckimi nie były w stanie zorganizować usług kardiologicznych na takim poziomie, teraz też nie wszystkie są na to gotowe – deklaruje prof. dr hab. med. Paweł Buszman ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, także prezes zarządu American Heart of Poland.

Zdaniem resortu zdrowia kardiologia inwazyjna jest już w Polsce rozwinięta na tyle, by zaprzestać tak wysokiego finansowania. – To, że zaoszczędzimy teraz, spowoduje jedynie wzrost kosztów w przyszłości. Coraz starsi lekarze będą leczyć coraz starszych i bardziej schorowanych pacjentów. To na pewno będzie kosztowało więcej – mówi prof. Hoffman. Dane AOTMiT potwierdzają te obawy – współczynnik zgonów z powodów sercowo-naczyniowych, mimo że spada, jest w Polsce nadal bardzo wysoki (w 2012 roku wyniósł 652,4). To jednak nie przekonuje ministerstwa. – Powtarzam, osiągnęliśmy pożądany stan, a nawet przekroczyliśmy normy. Przy okazji rozwijania kardiologii rozwijają się też ogromne fortuny, wystarczy spojrzeć na sprawozdania finansowe niektórych prywatnych spółek – zauważa Krzysztof Łanda. – Przed 10-15 latami duże szpitale publiczne poza ośrodkami uniwersyteckimi zostały doposażone w sprzęt w ramach rządowego programu POLKARD, którego budżet wyniósł 500 mln zł. Jednocześnie ze środków prywatnych, Unii Europejskiej i Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju wydano ponad 600 mln zł, aby zbudować sieć kardiologiczną poza dużymi miastami. Ta inwestycja w zdrowie dała znakomite efekty, m.in. dzięki dużej odwadze ówczesnych władz – Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, które nie blokowały przyznawania kontraktów prywatnym jednostkom. Aby utrzymać obecną sieć i móc odtworzyć jej zasoby, nie można obcinać taryf kardiologicznych, bo to spowoduje dematerializację zasobów infrastrukturalnych i sprzętowych. Kolejnych pieniędzy prywatnych i unijnych na ten cel może już nie być – tłumaczy prof. Buszman.

Polska jest jednym z krajów, które na ochronę zdrowia przeznaczają najmniejszy odsetek PKB. W Europie koszty, jakie pochłania leczenie kardiologiczne, to 4,5-6 mld zł. Działania Ministerstwa Zdrowia mają na celu zaoszczędzenie 1 mld zł poprzez zmniejszenie budżetu kardiologii o jedną trzecią. Nowe stawki obowiązują od 1 lipca 2016 roku.

Przeszacowane kilkanaście lat temu procedury kardiologiczne miały za zadanie rozpędzić podaż świadczeń. Spełniły swoją rolę. – Pacjenci na tym z pewnością skorzystali. Nie jadą 100 km, tylko 20, jeśli dotyka ich zawał serca – mówi prof. dr hab. med. Jarosław Kaźmierczak, krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii. – Leczymy dobrze, ale nadal dużo pozostaje do zrobienia. Pacjenci w Polsce zapadają na choroby serca kilka lat wcześniej niż w innych krajach Europy. Nie da się ich wyeliminować, ale trzeba działać, żeby pojawiały się później – mówi prof. Kaźmierczak i dodaje: – Na razie za mało o siebie dbamy, za dużo palimy, borykamy się z plagą nadwagi i cukrzycy, widać powoli postęp, ale jeszcze dużo jest do zrobienia – ostrzega prof. Kaźmierczak. – Postęp daje się zauważyć. W ostatnich latach nie notuje się wzrostu liczby zawałów. To jest zasługa m.in. właśnie nowoczesnej kardiologii inwazyjnej – leczenie zaczynamy dużo wcześniej, już gdy pojawiają się pierwsze objawy choroby – dodaje.

– Co drugi pacjent umiera z powodu chorób układu krążenia, jedynie co czwarty na skutek choroby nowotworowej. Mamy niewystarczający budżet, żeby sprostać wyzwaniom epidemiologicznym – mówi prof. Buszman. – Budżet całej kardiologii to ok. 3 mld zł, co stanowi ok. 10-11 proc. wydatków na szpitale. Można powiedzieć, że to dużo, ale w krajach europejskich, m.in. w Niemczech czy Czechach, to ok. 18-20 proc. – zaznacza. – Żeby ten poziom usług utrzymać i w dalszym ciągu obniżać śmiertelność sercowo-naczyniową, potrzebujemy dodatkowych środków odpowiadających pilnym potrzebom społecznym. Mamy potencjał, żeby to wykorzystać. Pacjenci po zabiegach kardiologicznych bardzo szybko wracają do sprawności i tym samym do pracy. Są na świecie poważne publikacje dotyczące tego, jak przekłada się zmniejszenie śmiertelności sercowo-naczyniowej na wzrost gospodarczy. Mówi się, że spadek śmiertelności o 10 proc. to wzrost PKB o 1 proc. Mamy tu potencjał, żeby jako kardiolodzy pomóc osiągnąć 5-procentowy wzrost PKB w ciągu następnych pięciu lat. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia i NFZ planują dramatyczne cięcia taryf, które spowodują uszczuplenie obecnego budżetu kardiologii o 30 proc. i zaprzepaszczenie dorobku Religi i rzeszy kardiologów, którzy oddali najlepsze lata życia, by zbudować najnowocześniejszy system leczenia zawałów serca w Europie – przekonuje prof. Buszman.

Najwyższa Izba Kontroli opublikowała raport dotyczący realizacji świadczeń z zakresu kardiologii, który potwierdza spadek śmiertelności z powodów sercowo-naczyniowych, ale jednocześnie zwraca uwagę na wyraźne dysproporcje w finansowaniu świadczeń z kardiologii inwazyjnej i zachowawczej – stawki za leczenie zachowawcze są pięcio- i sześciokrotnie niższe niż za leczenie inwazyjne, którego koszty wzrosły z 0,2 mld zł w 2010 roku do 1,2 mld zł w 2014 roku. Pacjent leczony zachowawczo przynosi szpitalowi przychód w wysokości od 1,6 do 2,9 tys. zł, podczas gdy zastosowanie leczenia inwazyjnego pozwala osiągnąć przychód w wysokości od 9,4 do 16,4 tys. zł. Dla porównania – na Litwie i w Niemczech leczenie zachowawcze jest jedynie dwu-, dwuipółkrotnie tańsze niż inwazyjne. Przy czym zarówno na Litwie, jak i w Niemczech wydatki na ochronę zdrowia są nieporównywalnie wyższe niż w Polsce. Równie szybko jak wydatki wzrosła liczba pracowni hemodynamiki – jeszcze sześć lat temu było ich 124, w 2014 już 167, w większości prowadzonych przez podmioty niepubliczne. Raport potwierdza wysoką jakość świadczeń kardiologicznych oraz spadek śmiertelności po zabiegach angioplastyki – w badanych placówkach współczynnik zgonów osiągnął rekordowo niski poziom 1,7 proc. NIK zwraca jednocześnie uwagę na systematyczny wzrost liczby zabiegów angioplastyki o mniej więcej 10 tys. rocznie (dane z lat 2011, 2012).

– To się po prostu opłaca. Jest to powszechnie znana praktyka, że podmioty niepubliczne skupiają się na dochodowych procedurach, a pacjentów z powikłaniami lub niekwalifikujących się do zabiegu przekazują szpitalom publicznym – mówi Tomasz Karmiński. Potwierdza to raport NIK – wszystkie spośród 12 przeanalizowanych podmiotów swoją działalność prowadzą blisko wielospecjalistycznych szpitali publicznych gotowych do przyjęcia pacjentów kardiologicznych. Ponadto według NIK pacjenci kardiologiczni są zbyt krótko hospitalizowani.