dr hab. med. Tomasz Rywik

MT: Czy są różnice w profilu polskiego i europejskiego pacjenta z niewydolnością serca?

Dr hab. Tomasz Rywik: Czynniki etiologiczne prowadzące do niewydolności serca są w każdej populacji podobne. Najczęściej przyczyną wyjściową jest choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze lub obie jednostki łącznie. Istotną rolę odgrywa też starzenie się społeczeństw. Inne przyczyny współistniejące związane są z cukrzycą, schorzeniami nerek lub płuc oraz otyłością zarówno wśród kobiet, jak i wśród mężczyzn. Praktycznie nie spotykamy chorych z NS, u których występuje jedna dolegliwość, tak dzieje się i w innych krajach. Swego czasu prowadziliśmy badania w ramach programu Polkard – u chorych zgłaszających się do lekarza POZ weryfikowaliśmy przyczynę choroby. Jednak w populacji polskiej brakuje badań przesiewowych, które pozwoliłyby ocenić częstość występowania choroby w skali kraju.

MT: Objawy NS są niecharakterystyczne, nie ułatwiają różnicowania między NS a innymi chorobami. Jakie błędy popełniane są w diagnostyce?

T.R.: Najczęstszymi objawami NS są zwiększona męczliwość, duszność. Typowymi objawami przedmiotowymi są obrzęki kończyn dolnych, tachykardia, wysięk w opłucnej, poszerzone żyły szyjne, a także powiększenie wątroby. Te cechy spotykane są najczęściej, ale one mogą występować też w chorobach płuc, nerek, chorobach endokrynnych i innych zespołach chorobowych, które nie są wprost odpowiedzialne za uszkodzenie serca, a utrudniają właściwą diagnostykę i ocenę problemu. Dlatego należy przestrzegać algorytmu postępowania diagnostycznego NS i zawsze rozpoczynać ocenę pacjenta od zebrania wywiadu. Po drugie, należy przeprowadzić podstawowe testy diagnostyczne: testy biochemiczne oraz badanie EKG i ewentualnie badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gdy badanie EKG jest w pełni prawidłowe, z dużą dozą pewności można powiedzieć, że za to, co dzieje się z pacjentem, nie jest odpowiedzialne uszkodzenie mięśnia sercowego. Natomiast gdy badania wykażą odstępstwa od normy, należy wykonać pogłębioną diagnostykę echokardiograficzną, można też oznaczyć peptydy natriuretyczne, co również znajduje się w algorytmie diagnostycznym. Jednak najważniejszym badaniem pozostaje echo serca.

MT: Polska znajduje się na pierwszym miejscu pod względem hospitalizacji z powodu NS. Ponad 70 proc. pacjentów z NS jest hospitalizowanych, a jedynie 30 proc. leczonych ambulatoryjnie. W Europie proporcje są odwrócone. Skąd taka specyfika polskiego leczenia?

T.R.: NS stanowi najczęstszą przyczynę hospitalizacji. Większość chorych trafia do szpitala. Wynika to z faktu, że na zapisanie się do kardiologa pacjenci czekają pół roku lub rok. Lekarze POZ wykonali olbrzymi postęp w leczeniu NS, ale nadal jest on niewystarczający. Poza tym jest ich zbyt mało, są nadmiernie przeciążeni pracą i z tego powodu nie są w stanie poświęcić odpowiedniej ilości czasu tej grupie chorych. U każdego chorego z NS należy dokładnie i systematycznie monitorować objawy. Obecnie trafia on do szpitala zbyt późno, z bardzo nasiloną dusznością, a podanie leków doustnych czy modyfikacja ich dawkowania jest już wówczas niewystarczająca. Tymczasem spiralę zdarzeń można przerwać na wczesnym etapie.

MT: W jaki sposób?

T.R.: Chorego należy nauczyć, jakie są objawy choroby, co świadczy o progresji choroby i zagrożeniu dekompensacją niewydolności serca. Następny etap to edukacja dotycząca współpracy – jak sprawdzać swoją wydolność i w jaki sposób można sobie pomóc. Najprostszą oceną stanu wydolności serca jest codzienne ważenie. Sygnał ostrzegawczy to trudności z wejściem na drugie piętro, na które wchodziło się do tej pory bez problemu, i zwiększenie masy ciała o 2-3 kg w dwa-trzy dni, co oznacza, że taka osoba zaczyna gromadzić płyny i należy rozważyć w pierwszym etapie zwiększenie dawek leków moczopędnych. Jeżeli lekarz nie ma czasu, by to ocenić, nic dziwnego, że chorzy trafiają do izb przyjęć z powodu zaostrzeń.

MT: Czy takie są właśnie początki choroby?

T.R.: Choroba zaczyna się od stopniowego zmniejszania się wydolności fizycznej, pacjent może bez duszności wykonać coraz mniejszy wysiłek. W klasyfikacji NYHA (orientacyjna ocena czynnościowa) na czwartym jej etapie duszność występuje już przy najmniejszych wysiłkach, a także pojawia się w spoczynku. Chorzy, którzy dotychczas spali płasko, z powodu duszności muszą układać się coraz wyżej, nie wystarcza im już jedna poduszka, ale dwie-trzy, ponieważ w pozycji horyzontalnej mają duszności nocne.

Niewydolność serca jest chorobą przewlekłą, jednak można z nią żyć wiele lat. Pacjenci wymagają okresowej kontroli specjalistycznej, zwłaszcza w sytuacji kiedy dochodzi do nasilenia objawów lub kiedy pojawiają się problemy z odpowiednio prowadzoną farmakoterapią i dochodzi do oporności na leczenie. Trudno jest wówczas bez dużego doświadczenia i częstych kontroli wyprowadzić pacjenta ambulatoryjnie z tego stanu.

Myślę, że warto upewnić się, czy chory otrzymuje leki w odpowiednich dawkach. Nieadekwatne dawkowanie stanowi przyczynę pogorszenia rokowania, zresztą i w innych krajach jest daleko od ideału. Kiedy zrobiliśmy badania w ramach Polkardu, okazało się, że 80-90 proc. chorych przyjmuje leki zalecane w wytycznych, ale większość z nich była przyjmowana w odpowiednich dawkach jedynie przez mniej więcej 70 proc. chorych, a w odniesieniu do leków β-adrenolitycznych dawki optymalne otrzymywało tylko 20 proc. chorych.

MT: Jak zatem powinna wyglądać komunikacja pomiędzy kardiologami i lekarzami rodzinnymi?

T.R.: W stabilnym okresie choroby pacjent pozostaje pod opieką lekarza POZ. Raz na pół roku – zgodnie z zaleceniami PTK – powinien trafiać na konsultację do specjalisty, by ten ocenił, czy leki są odpowiednio dawkowane, czy nie doszło do znaczącej progresji choroby i chory może być dalej leczony ambulatoryjnie, czy też wymagana jest specjalistyczna diagnostyka, a może konieczne jest skierowanie do szpitala. Tymczasem do kardiologa trafiają chorzy w bardzo zaawansowanych stadiach NS, którym można by pomóc kilka lat wcześniej.

MT: Problemem jest częsta rehospitalizacja pacjenta, dlaczego do niej dochodzi?

T.R.: Około 25 proc. pacjentów w czasie miesiąca od wypisu ze szpitala powraca do niego. Rehospitalizacja wynika w dużej mierze z niewiedzy chorego. Jak wspominałem, mamy za mało czasu na jego edukację, także jego rodziny, i dotyczy to nie tylko objawów zaostrzenia choroby, ale też przyjmowania leków, informacji, dlaczego nie wolno robić przerw w ich stosowaniu, zmieniać dowolnie dawkowania, jakie powinny być ograniczenia dietetyczne, a jaka aktywność fizyczna. Chorzy nie zdają sobie sprawy, jak poważnym zespołem klinicznym jest NS, i w związku z tym nie reagują wcześniej. Nie potrafią zauważyć momentu zaostrzenia choroby, więc nie wiedzą np., że powinni ograniczyć ilość płynów, a zwiększyć leki moczopędne. Jeśli takie postępowanie jest nieskuteczne, to po dwóch-trzech dniach powinni zgłosić się do lekarza. Czekają z tym zbyt długo.

MT: A jakie błędy popełnia się w szpitalu?