Dostęp Otwarty

Hematologia

Między algorytmem a własną decyzją

O tym, jak podnieść jakość i dostępność nowoczesnego leczenia hematologicznego, z dr. n. med. Dominikiem Dytfeldem z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu rozmawia Monika Stelmach

Small dytfeld dominikxxx opt

dr n. med. Dominik Dytfeld

MT: Seniorzy w Polsce często nie otrzymują nowoczesnego leczenia. Jakie widzi pan tego przyczyny?


Dr Dominik Dytfeld:
Zdecydowanie za mało jest w Polsce ośrodków hematologicznych z pełnym dostępem do nowoczesnej terapii. Weźmy województwo wielkopolskie, gdzie pełnowymiarowe leczenie prowadzą jedynie dwa ośrodki, oba ulokowane w Poznaniu, w sumie ok. 90 łóżek. Gdyby podwoić tę liczbę, zapełniłyby się one w ciągu tygodnia i nadal byłaby kolejka. Oddziały hematologiczne są przeciążone.

Kiedy pacjentowi już uda się dostać do ośrodka, który ma możliwości pełnowymiarowego leczenia, pojawia się problem z dostępem do nowoczesnych terapii. Potrzebne wydaje się też zdjęcie limitów ze świadczeń hematoonkologicznych i zlikwidowanie stawek degresywnych w niektórych schorzeniach. Jednak na razie należy się zastanowić, jak możemy poprawić dostępność do leczenia hematologicznego i komfort pacjenta na bazie istniejącej infrastruktury i dostępnych terapii.


MT: W jaki sposób można to osiągnąć?


D.D.:
Z perspektywy lekarza widzę, że hematoonkologia dorosłych wymaga nowych rozwiązań organizacyjnych. Wyjściem może być decentralizacja i dehospitalizacja. Wielokrotnie spotykam się z sytuacją, w której pacjent musi przyjechać do naszej kliniki czasami 150 i więcej kilometrów, żeby dostać leki. Ostre białaczki limfoblastyczne czy ostre białaczki szpikowe wymagają terapii wysokospecjalistycznej prowadzonej w warunkach szpitalnych przez doświadczonych specjalistów. Istnieje jednak szereg chorób hematologicznych: ziarnica, białaczka limfocytowa czy szpiczak, które mogą być w leczone w warunkach ambulatoryjnych.


MT: Czy lekarze w poradniach mają warunki do prowadzenia chemioterapii?


D.D.:
Znam wielu świetnych specjalistów, którzy pracują w poradniach i bez problemu by sobie z tym poradzili. Dzisiaj istnieją „mądre” leki, które walczą z chorobą, a jednocześnie są dużo mniej toksyczne i bardziej bezpieczne, nie dają tylu niepożądanych objawów co leki starszej generacji. Terapia polega na zażywaniu tabletek i w tej sytuacji nie ma potrzeby, żeby pacjent jechał wiele kilometrów do kliniki, kładł się do szpitala, co dla seniora jest obciążające. Mógłby pójść do poradni hematologicznej, gdzie lekarz przepisze mu lek. Dziś nie może tego zrobić tylko z przyczyn proceduralnych. Większość poradni nie ma bowiem dostępu do nowoczesnych leków, które są reglamentowane w ramach tzw. programu terapeutycznego. Lwia część środków alokowanych w hematologii dorosłych trafia do lecznictwa szpitalnego.


MT: Pacjent najpierw musiałby być zdiagnozowany, co w przypadku chorób hematologicznych zazwyczaj jest kosztowne i trudne.


D.D.:
Dlatego często kontraktowanie ograniczone jest do klinik. Jestem jednak przekonany, że pacjenci również mogliby być diagnozowani w poradniach. Poza tym zmaksymalizowanie wykorzystania ambulatoriów opłaca się też systemowi, bo wizyta w poradni jest kilkukrotnie tańsza niż nawet krótki pobyt w szpitalu. Optymalną sytuacją byłaby przynajmniej jedna poradnia hematologiczna w każdym średniej wielkości mieście. A do klinik pacjenci byliby kierowani w sytuacji, kiedy na poziomie poradni leczenie jest niewystarczające.


MT: Wydaje się jednak, że zmiany idą w przeciwnym kierunku – centralizacji, czyli tworzenia sieci szpitali referencyjnych, które dostaną najwyższe kontrakty.


D.D.:
Trudno mi powiedzieć z całym przekonaniem, że to rozwiązanie zmieni sytuację pacjentów. Wyobraźmy sobie, że kilku lekarzy postanawia stworzyć ambulatoryjny ośrodek leczenia nowotworów hematologicznych. Taka jednostka mogłaby stanowić odciążenie dla systemu, ale nie dostanie finansowania na wiele procedur, ponieważ nie jest placówką referencyjną. Dziś lekarze w mniejszych ośrodkach jedyne, co mogą zrobić, to skierować swoich pacjentów do nas, a my działamy na granicy wydolności.


MT: Hematoonkologia dziecięca w Polsce jest bardzo dobrze zorganizowana. Czy pewne wzorce można przenieść dla dorosłych?


D.D.:
W dużej mierze to kwestia skali. Pacjentów dziecięcych jest mniej niż dorosłych. Liczba chorób hematologicznych, które dotyczą dzieci, jest również mniejsza w porównaniu z dorosłymi. Seniorzy mają zazwyczaj także inne schorzenia, np. cukrzycę czy nadciśnienie i słabsze organizmy. Intensyfikacja leczenia u osób starszych jest po prostu niemożliwa, ponieważ mogą umierać w wyniku powikłań terapii. Dlatego nigdy nie osiągniemy takich wyników leczenia jak hematolodzy dziecięcy.

Dla hematologii dziecięcej z racji mniejszej liczby chorób łatwiej jest opracować algorytmy i stosować się do nich. W przypadku onkohematologii dorosłych jest to znacznie trudniejsze właśnie ze względu na mnogość chorób. Co nie znaczy, że takie zalecenia nie powstają. Często jednak nie nadążają za postępem w medycynie, np. w ubiegłym roku pojawiło się sześć nowych leków na szpiczaka. Tymczasem opracowanie zaleceń, a potem ich aktualizacja wymaga czasu. Są one tworzone średnio raz na trzy lata. Wyobraźmy sobie, że w styczniu wychodzą algorytmy co do podawania konkretnych leków w danej chorobie, a w kwietniu pojawia się publikacja, z której wynika, że schemat zawierający inną kombinację leków jest znacznie skuteczniejszy. W tej sytuacji algorytmy mogą ograniczać. Hematolog, który śledzi na bieżąco literaturę, wie, jak postępować i jakie leki wchodzą do użycia. Natomiast w hematologii dziecięcej najczęstszą chorobą jest ostra białaczka limfoblastyczna. Postępu w leczeniu tej choroby tak dużego nie ma. Bazuje się na lekach, które funkcjonują od kilkunastu lat. Lekarze pracują więc nad optymalizacją leczenia przy ich użyciu. Pod pewnymi względami hematologia dziecięca i dorosłych są dwiema różnymi hematologiami.

Nie jestem kategorycznym przeciwnikiem algorytmów, ale powinny zawierać ogólne schematy. Niedługo pojawią się zalecenia, których jestem współautorem, w sprawie leczenia choroby, w której się specjalizuję, czyli szpiczaka, opracowane przez Polską Grupę Szpiczakową. Pozostawiają one jednak dużo miejsca na decyzje lekarza. W hematologii i onkologii nie da się stworzyć tak szczegółowych zaleceń jak np. w kardiologii. Zmierzamy do indywidualizacji terapii i to jest bardzo dobry kierunek.


MT: Hematologia musi się dostosować się do starzejącego się społeczeństwa.


D.D.:
Oczywiście, bo większość chorób hematologicznych dorosłych dotyczy osób po 60.-70. r.ż. Kiedyś pacjentom starszym niewiele mogliśmy zaproponować, ponieważ szereg leków było zbyt toksycznych, by słaby organizm mógł wytrzymać terapię. Dziś mamy leki, które z powodzeniem możemy stosować również u seniorów. Trzeba się jednak dobrze zastanowić, jaki zestaw chemioterapii zastosować, biorąc pod uwagę możliwości organizmu i choroby towarzyszące. W wielu krajach Europy Zachodniej razem z hematologiem pracuje geriatra, który pomaga ocenić stan chorego, obok jest też radiolog i chirurg. Leczenie w konsylium w Polsce to pieśń przyszłości. Generalnie współczesna medycyna dopiero się uczy, jak radzić sobie ze starzejącym się społeczeństwem.

Już dziś jednak wielu pacjentów z chorobami hematologicznymi dzięki nowoczesnym terapiom może pracować i w miarę normalnie żyć. Medycyna zmierza do tego, żeby niektóre choroby hematologiczne nazwać przewlekłymi, ale jeszcze za wcześnie na takie wnioski, chociaż postęp jest szybki.