Wstęp

Prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień

Dr n. med. Łukasz Bułdak

Dane ze światowych rejestrów zdrowia publicznego (WHO) wskazują na stale rosnącą liczbę osób z nadwagą lub otyłych, sięgającą aktualnie niemal 2 mld dorosłych (co stanowi 39% populacji) (1), a liczba ta uległa podwojeniu od lat 80. XX wieku. Polskie dane są jeszcze bardziej niepokojące, ponieważ z raportu „Stan zdrowia ludności Polski w 2009 r.” wynika, że odsetek osób z nadwagą i otyłością wynosi 52,2% (2). Zatem uzasadnione wydaje się stwierdzenie, że epidemia otyłości trwa i to pomimo szeroko zakrojonych działań promujących zdrowy styl życia i właściwe zachowania dietetyczne. Odpowiadają za to siedzący tryb życia i coraz chętniej spożywane wysoko przetworzone produkty żywnościowe, które oprócz wysokiej gęstości kalorycznej zawierają także dużą ilość soli kuchennej. Otyłość to nie „defekt kosmetyczny”, ale choroba prowadząca nie tylko do pogorszenia jakości życia, a także jego skrócenia (nawet o 10 lat). Za skutki te odpowiadają choroby układu sercowo-naczyniowego (zawały serca i udary mózgu), cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niektóre nowotwory (m.in. endometrium, piersi i jelita grubego) oraz choroba zwyrodnieniowa stawów (3).

Związek pomiędzy otyłością a nadciśnieniem tętniczym został wykazany wiele lat temu (4), a zależność ta jest niemal liniowa – tzn. wraz ze wzrostem masy ciała zwiększa się ciśnienie tętnicze krwi. Natomiast redukcja masy ciała o 10 kg obniża średnie ciśnienie tętnicze o mniej więcej 6 mmHg (5). Szacuje się, że otyłość odpowiada za występowanie nadciśnienia tętniczego u 80% mężczyzn i 60% kobiet (6).

Patofizjologia nadciśnienia tętniczego u otyłych chorych

Patofizjologia nadciśnienia tętniczego u pacjentów otyłych ma pewne swoiste cechy, odróżniające ją od typowego pierwotnego nadciśnienia tętniczego. Przedstawienie tych różnic jest istotne z punktu widzenia stosowanej farmakoterapii nadciśnienia tętniczego u chorych otyłych.

W latach 60. XX wieku opisano częstsze współwystępowanie nadciśnienia tętniczego u otyłych (badanie Framingham). Początkowo obserwacje te błędnie wiązano wyłącznie z nieodpowiednimi dla otyłych mankietami do pomiaru ciśnienia tętniczego, które zawyżały pomiary. Z kolei opis zależności na modelu czysto hemodynamicznym, w którym ujmowano zwiększoną objętość osocza i pojemność minutową serca jako czynniki wywołujące, okazał się niewystarczający. Dopiero uwzględnienie dodatkowych, przedstawionych poniżej czynników odpowiedzialnych za podwyższony opór naczyniowy u otyłych umożliwia pełniejszą ocenę procesów patologicznych (7).

Układ renina-angiotensyna (RAS)

Na podstawie licznych obserwacji potwierdzono zwiększoną aktywację RAS u pacjentów otyłych (8). Etiologia tego zjawiska jest wieloczynnikowa i zalicza się do niej:

• zwiększoną produkcję angiotensynogenu przez adipocyty (zwłaszcza z tkanki tłuszczowej trzewnej),
• zwiększoną produkcję reniny w następstwie aktywacji współczulnego układu nerwowego u chorych otyłych,
• zwiększoną produkcję angiotensyny II i aldosteronu w następstwie dwóch opisanych powyżej zjawisk,
• zwiększoną pobudliwość receptorów dla mineralokortykoidów.

Zaburzenie równowagi pomiędzy wpływem przywspółczulnej i współczulnej części autonomicznego układu nerwowego

U osób otyłych powszechnie obserwuje się tachykardię, wynikającą z osłabienia napięcia nerwu błędnego oraz w mniejszym stopniu z powodu pobudzenia części współczulnego układu autonomicznego (9). Niemniej jednak ta nieznaczna, ale stale podwyższona impulsacja współczulna zwłaszcza w obrębie nerek prowadzi do retencji sodu (tym samym zwiększając resorpcję wody) i utrzymania podwyższonego ciśnienia tętniczego. Dobitnym przykładem udziału układu współczulnego w patogenezie nadciśnienia tętniczego były badania nad odnerwieniem tętnic nerkowych, które owocowały w krótkim czasie znaczną poprawą kontroli ciśnienia tętniczego (10). Etiologia zaburzonej równowagi autonomicznego układu nerwowego jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, a wśród potencjalnych przyczyn wymienia się:

• upośledzenie działania odruchów z baroreceptorów,
• współwystępujący zespół bezdechu we śnie,
• hiperinsulinemię,
• podwyższone stężenie angiotensyny II,
• cytokiny prozapalne uwalniane w dużych ilościach z trzewnej tkanki tłuszczowej (11).

Otyłość trzewna (insulinooporność i działanie mechaniczne)

Trzewna akumulacja tkanki tłuszczowej prowadzi do insulinooporności i hiperinsulinemii. Insulina jest jednym z czynników wywołujących pobudzenie układu współczulnego oraz bezpośrednio nasila retencję sodu w nerkach (12,13). Ponadto pacjenci z otyłością trzewną mają zwykle zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w jamie brzusznej, które przekłada się również na ciśnienie żylne i utrudniony odpływ krwi z nerek (14). Sprzyja to nie tylko retencji sodu, ale przyspiesza także progresję przewlekłej choroby nerek.

Retencja sodu

W następstwie przedstawionych powyżej zjawisk, czyli aktywacji układu współczulnego, pobudzenia RAS ze zwiększeniem syntezy aldosteronu i pobudliwości receptorów dla mineralokortykoidów i podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej istnieje tendencja do gromadzenia sodu i zwiększania ciśnienia tętniczego, aby nasilić wydalanie sodu z moczem, dlatego wspomina się o dużej „sodowrażliwości” nadciśnienia tętniczego u otyłych (7).

Optymalna farmakoterapia otyłych chorych

W wytycznych polskich i zagranicznych towarzystw leczenia nadciśnienia tętniczego wymienia się 5 podstawowych grup leków, które wskazane są do rozpoczynania terapii. Zalicza się tutaj antagonistów receptorów beta-adrenergicznych („beta-blokery”), diuretyki, inhibitory konwertazy (ACEi), antagonistów receptora dla angiotensyny (ARB) i blokery kanałów wapniowych (CaB). Wszystkie leki z ww. grup uznano za równie skuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego, niemniej jednak każda grupa leków ma swoiste cechy predysponujące je do stosowania w przypadku chorób współistniejących (np. ACEi u chorych na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze). Natomiast w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego znajduje się sugestia, aby do optymalizacji leczenia nadciśnienia tętniczego stosować połączenie leku blokującego RAS, CaB oraz diuretyk tiazydowy lub tiazydopodobny, a w razie braku skuteczności proponuje się dodanie diuretyku oszczędzającego potas (15).

Istotne jest podanie kilku informacji dotyczących dawkowania leków z punktu widzenia farmakokinetyki. Wydawać by się mogło, że u chorego otyłego należy zwiększać dawkowanie wprost proporcjonalnie do jego masy ciała, jednak takie postępowanie nie jest uzasadnione (16). Po pierwsze, każdy stosowany obecnie lek ma ustalone bezpieczne dawkowanie na podstawie badań klinicznych oraz dalszego nadzoru nad lekiem po jego wprowadzeniu do aptek. Po drugie, istnieje mało bezpośrednich danych z badań farmakokinetycznych opisujących stężenia uzyskiwane u chorych otyłych, natomiast dostępne dane nie pozwalają na stworzenie ogólnych zasad dotyczących dawkowania. A po trzecie, w większości przypadków farmakoterapia opiera się na ocenie parametrów farmakodynamicznych (gabinetowe pomiary ciśnienia tętniczego bądź Holter RR) i w przypadku braku efektu leku w maksymalnej zarejestrowanej dawce i tak eskalujemy terapię poprzez leczenie złożone.

Podstawowe znaczenie, podobnie jak w innych chorobach z kręgu zespołu metabolicznego (tj. nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy, dyslipidemii), ma postępowanie dietetyczne, w tym ograniczenie ilości spożywanej soli kuchennej oraz regularna aktywność fizyczna. Szczegółowe zalecenia czytelnik może znaleźć w licznych publikacjach na ten temat (7).