dr n. med. Krzysztof Jach

MT: Prawidłowe rozpoznanie wirusowego i bakteryjnego zapalenia gardła wciąż jest wyzwaniem.

Ryc. 1. Zapalenie migdałków trwające tydzień. Faza bakteryjna.

Dr Krzysztof Jach: W przypadku obu typów zapalenia gardła pacjent zgłasza się do lekarza z podobnymi objawami. Zazwyczaj uskarża się na ból, gorączkę, katar. Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny, najczęściej widzimy zaczerwienienie błony śluzowej, czasami powiększone migdałki (ryc. 1). Pomimo problemów diagnostycznych niezwykle ważne jest prawidłowe rozpoznanie, ponieważ bakteryjne i wirusowe zapalenie gardła wymaga odmiennego postępowania terapeutycznego.

MT: Jakie narzędzia diagnostyczne ma do dyspozycji lekarz?
K.J.: Można zastosować skalę punktową Centora/McIsaaca opartą na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym. Na skalę Centora składają się następujące objawy: gorączka powyżej 38°C, wysięk na migdałkach podniebiennych, powiększenie i tkliwość węzłów chłonnych szyi oraz brak kaszlu. Wynik może się mieścić w zakresie 0-4. Uzyskanie 3 i 4 punktów wskazuje na obecność zakażenia bakteryjnego. Do tego dodałbym szybkie pogarszanie się stanu zdrowia, co również wskazuje na zakażenie bakteryjne. Przy wirusowych infekcjach gorączka zwykle jest niższa niż przy bakteryjnych, mamy obraz żywoczerwonego, rozpulchnionego gardła, ból, suchość, pieczenie i łaskotanie wywołujące kaszel. Możliwa jest jednocześnie opryszczka, zapalenie błony śluzowej nosa. Nie zawsze jednak objawy są jednoznaczne. Dlatego istnieje ryzyko błędnego rozpoznania.

Natomiast szybkie testy wykrywające antygen S. pyogenes cechują się swoistością wynoszącą ok. 90 proc., więc diagnoza nie budzi wątpliwości. Mają jednak stosunkowo niską czułość wynoszącą ok. 70 proc., co oznacza, że test może jednak nie wychwycić obecności bakterii u prawie 1/3 zakażonych. Ujemny wynik testu antygenowego pozwala wykluczyć etiologię paciorkowcową u dorosłych, ale u dzieci powinien być potwierdzony badaniem bakteriologicznym posiewu z gardła. W Polsce testy nie weszły jednak do powszechnego zastosowania. Próbowano również do wykrycia bakterii oświetlania gardła lampą, której światło powoduje opalizowanie paciorkowców. Szczególnie ważne jest, żeby wykryć paciorkowiec β-hemolizujący, ponieważ jest jedną z groźniejszych bakterii. Wywołuje nie tylko anginę, ale niesie ryzyko gorączki reumatycznej, zapalenia stawów, nerek oraz mięśnia sercowego z trwałym uszkodzeniem zastawek, a także sepsy. Najdokładniejszą metodą diagnostyczną, nadal uważaną za złoty standard, pozostaje posiew. Pozwala określić nie tylko, czy mamy do czynienia z bakteriami, lecz także z jakimi ich szczepami. Niestety, na wynik musimy czekać ok. 48 godzin. Można również stosować tzw. szybkie testy paciorkowcowe. Metoda ta jest jednak w warunkach ambulatoryjnych zbyt rzadko stosowana. Częściej pacjenci dostają antybiotyk na wszelki wypadek, gdyby okazało się, że jednak jest to zapalenie bakteryjne, a nie wirusowe. Sukces jest wtedy połowiczny, bo jeśli mieliśmy do czynienia z bakteriami, zazwyczaj dochodzi do wyleczenia. Ale jeśli z wirusem, to antybiotyk za wiele nie pomógł. Problem jednak w tym, że nadużywanie antybiotyków pociąga za sobą lekooporność – ten sam podany drugi raz już nie zwalcza bakterii z taką siłą. Kiedy aplikuje się kolejne antybiotyki, lekooporność dotyczy dużej grupy leków. Znam przypadki, gdy dziecko w krótkim czasie miało przepisane siedem antybiotyków. W sytuacji powikłań zagrażających życiu pacjenta okazuje się, że nie mamy czym leczyć, ponieważ występuje oporność na większość popularnych antybiotyków.

MT: Co wtedy może zrobić lekarz?

K.J.: Niewiele, ponieważ mamy ograniczony wachlarz antybiotyków. Na OIOM i SOR, gdzie trafiają pacjenci w ciężkim stanie, z sepsą, sięga się po antybiotyki wprowadzane tylko dla ratowania życia, których nie ma nawet w sprzedaży aptecznej, a co za tym idzie – pacjenci nie są na nie oporni.

MT: W ostatnich latach wiele mówi się o niebezpieczeństwach, jakie niesie lekooporność na antybiotyki. Dlaczego więc są tak często przepisywane?

K.J.: Lekarze poddają się olbrzymiej presji ze strony pacjentów. Doświadczałem niejednokrotnie sytuacji, kiedy rodzice przychodzili z dzieckiem, które miało katar albo bolało je ucho i od progu prosili o antybiotyki. Nie przyjmowali do wiadomości, że wystarczy podać proste leki bez recepty, starać się odblokować kroplami nosowymi trąbkę słuchową. W Polsce działa magia antybiotyków na wszystko do tego stopnia, że pacjenci proszą o receptę na nie, ponieważ wyjeżdżają na wakacje i chociaż są zdrowi, chcą je mieć na wszelki wypadek. W Wielkiej Brytanii czy w krajach skandynawskich, gdzie jest zupełnie odmienna od polskiej polityka lekowa, przepisuje się je wyjątkowo rzadko, tylko w szczególnych przypadkach.

MT: O jakich skutkach ubocznych powinniśmy pamiętać?

Ryc. 2. Uszkodzenie zębów na skutek kolejnego podania siedmiu antybiotyków. Zdjęcie wykonane podczas operacji usunięcia trzeciego migdałka, który był przyczyną nawrotów infekcji.

K.J.: Najczęstszym powikłaniem po antybiotykoterapii są grzybice miejscowe albo układowe, np. grzybica płuc. U małych dzieci mogą występować wymioty, zaburzenia jelitowe. Niektóre antybiotyki mają działanie toksyczne. Zdarzają się też uszkodzenia słuchu, nerek, zębów i szpiku kostnego (ryc. 2).

Nie możemy zapomnieć, że leki wchodzą w interakcje, tworząc śmiertelną mieszankę, która może uszkadzać wątrobę, szczególnie jeśli leczenie jest długotrwałe, pacjent w podeszłym wieku albo z zaburzoną wcześniej funkcją wątroby. A niektórzy pacjenci biorą po kilkanaście różnych leków na dobę. Należy pamiętać o możliwości interakcji leków i ograniczać ich podawanie do tych niezbędnych.

MT: Jak skutecznie leczyć wirusowe zapalenie gardła?

K.J.: Stosujemy leki dezynfekujące, przeciwzapalne i przeciwbólowe. Leki w sprayu są podawane bezpośrednio na zmienione chorobowo miejsca. Jeżeli zmiany zapalne obejmują tylną ścianę gardła, spray umożliwia dozowanie wprost na bolące miejsca, z kolei tabletki mieszają się ze śliną i lepiej działają na migdałki. Rodzaj leków i sposób ich dozowania należy dobrać do typu i lokalizacji zmian.

Należy zaznaczyć, że jednak nie zawsze przepisanie antybiotyku na infekcje wirusowe musi być błędem. Takie postępowanie powinno być stosowane w sytuacji, kiedy obserwujemy bardzo gwałtowny przebieg infekcji wirusowej, co stwarza ryzyko, że szybko przejdzie w bakteryjną. Zdarza się bowiem, że choroba ma przebieg dwufazowy. Najpierw dochodzi do zakażenia wirusowego, co osłabia odporność, a następnie, po kilku dniach przechodzi w bakteryjne (rzadziej grzybicze). Ocena zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza. Jednymi z najtrudniejszych do leczenia są właśnie mieszane infekcje wirusowo-bakteryjne,

MT: Jak się leczy takie trudne infekcje?

Ryc. 3. Chłoniak migdałka – łatwo pomylić z anginą.