Lek. Michalina Galas

Korzyści zdrowotne płynące z regularnej aktywności fizycznej to ważny element prewencji chorób cywilizacyjnych, w tym chorób układu krążenia. Cieszy więc fakt popularyzacji sportu w społeczeństwie, zarówno rekreacyjnego, jak i wyczynowego.

Paradoksalnie jednak zbyt intensywny i długotrwały wysiłek fizyczny może mieć poważne konsekwencje zdrowotne. Szacuje się, że podczas dużego wysiłku oraz w krótkim czasie od jego zakończenia ryzyko nagłej śmierci sercowej wzrasta dwukrotnie. Wyjaśnia to fakt dwu-trzykrotnie wyższej śmiertelności wśród młodych sportowców w porównaniu z ich nietrenującymi rówieśnikami. Przyczyn tych tragicznych wydarzeń upatruje się w przetrenowaniu zawodników, jak również w nieodpowiednich strategiach badań przesiewowych dopuszczających do uprawiania sportu.

W związku z popularyzacją sportu incydenty nagłej śmierci coraz częściej dotyczą również osób uprawiających sport amatorsko, szczególnie uczestników biegów długodystansowych.

Mechanizm nagłego zatrzymania krążenia

Bezpośrednią przyczyną nagłej śmierci sportowców są najczęściej groźne zaburzenia rytmu serca – częstoskurcz komorowy i migotanie komór (92-98 proc. przypadków), powstające na podłożu przeważnie bezobjawowej choroby układu krążenia.

Częstość występowania i etiologia śmiertelnych arytmii komorowych w dużej mierze uwarunkowana jest wiekiem sportowca, z powodu odmiennej epidemiologii patologii układu krążenia w różnych grupach wiekowych.

Oprócz podłoża strukturalnej lub czynnościowej choroby serca nie bez znaczenia pozostają proarytmiczny wpływ katecholamin, nadmiernie wydzielanych w sytuacjach stresowych, czyli rywalizacji, i duży wysiłek fizyczny. Kolejnym czynnikiem destabilizującym elektrycznie mięsień sercowy są zaburzenia jonowe towarzyszące odwodnieniu i nieadekwatnej suplementacji elektrolitów podczas intensywnych wysiłków.

Przypadki nagłej śmierci opisuje się częściej podczas uprawiania dyscyplin sportowych związanych z silnym stresem i dużym przeciążaniem mięśnia sercowego, jak piłka nożna, futbol amerykański, rugby czy biegi długodystansowe.

Epidemiologia i przyczyny

W populacji młodych zawodników (poniżej 35. r.ż.) przypadki nagłej śmierci sercowej związanej z wysiłkiem fizycznym występują rzadko – od 0,7 do 3,0 na 100 tys. rocznie. W tej grupie wiekowej ok. 80 proc. nagłych zgonów niewywołanych urazem jest następstwem arytmii powstałej na podłożu wrodzonych lub dziedzicznych nieprawidłowości strukturalnych mięśnia sercowego. Według rejestrów amerykańskich (Maron i wsp.) najczęstszą przyczyną ich śmierci jest kardiomiopatia przerostowa (26,4-36 proc.). W materiale włoskim, pochodzącym z Veneto, wśród przyczyn nagłej śmierci sercowej młodych zawodników dominowała arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (22,4 proc.). W rejestrze badaczy niemieckich śmiertelność z przyczyn sercowych w grupie wyczynowych sportowców przed 35. r.ż. w większości (24 proc.) była wynikiem powikłań zapalenia mięśnia sercowego. Innymi przyczynami są wrodzone anomalie tętnic wieńcowych, wstrząśnienie serca (łac. commotio cordis), zespół wydłużonego odstępu QT. Rozbieżność danych na ten temat można wyjaśnić różnorodnością badanych subpopulacji i odmienną metodologią zbierania danych.

Ryzyko wystąpienia związanego ze sportem ostrego incydentu sercowo-naczyniowego, który może zakończyć się śmiercią, gwałtownie wzrasta z wiekiem zawodnika, co związane jest z rozwojem i progresją choroby wieńcowej. U ponad 80 proc. starszych sportowców (powyżej 35. r.ż.) przyczyną śmierci jest właśnie ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, wynik zwykle wcześniej bezobjawowej miażdżycy tętnic wieńcowych. Wady zastawkowe, kardiomiopatia przerostowa i zapalenie mięśnia sercowego wymieniane są wśród innych przyczyn nagłego zgonu sercowego w tej grupie wiekowej.

Etiologia, patofizjologia, obraz kliniczny

Kardiomiopatia przerostowa to pierwotna choroba serca dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, charakteryzująca się samoistnym, zwykle asymetrycznym przerostem mięśnia nieposzerzonej lewej komory serca. Jest jedną z częstszych chorób uwarunkowanych genetycznie – występuje z częstością 1:500 osób. Jej przyczyną jest mutacja w obrębie jednego z 10 genów kodujących białka aparatu kurczliwego kardiomiocytów. Z uwagi na różnorodny obraz fenotypowy i kliniczny rozpoznawana jest w każdym wieku. Nieprawidłowa struktura mięśnia sercowego i jego patologiczny przerost prowadzą do zawężania drogi odpływu lewej komory, zaburzenia funkcji rozkurczowej, niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzeń rytmu serca. Obok bólów w klatce piersiowej wywołanych gorszym ukrwieniem przerośniętego mięśnia, duszności wysiłkowej – konsekwencja dysfunkcji rozkurczowej lewej komory i wysiłkowych omdleń spowodowanych nieadekwatnym wzrostem rzutu serca lub arytmią jednym z objawów może być nagły zgon sercowy. Zawodnikom z klinicznie pewnym lub prawdopodobnym rozpoznaniem kardiomiopatii przerostowej zabrania się uprawiania większości dyscyplin sportowych.

Arytmogenna kardiomiopatia prawej komory jest stosunkowo rzadką chorobą, uwarunkowaną genetycznie, występującą z częstością 1:1000-10 000 osób, w której wadliwa budowa białek desmosomów prowadzi do postępującej utraty kardiomiocytów oraz zastępowania ich tkanką tłuszczową i włóknistą. Proces ten dotyczy głównie prawej komory serca, powodując jej rozstrzeń i zaburzenia kurczliwości. Powikłaniem nieregularnej struktury mięśnia serca jest niestabilność elektryczna grożąca śmiertelną arytmią komorową. Choroba ujawnia się najczęściej w drugiej lub trzeciej dekadzie życia, trzykrotnie częściej u mężczyzn. Choć przebieg jest różnorodny, w typowym obrazie klinicznym występują częstoskurcze komorowe indukowane stresem lub wysiłkiem fizycznym, powodujące utraty przytomności, a nierzadko również zgony. U części pacjentów dominują objawy niewydolności serca. Podkreśla się, że osoby, u których rozpoznano tę patologię, powinny być odsunięte od sportu, nawet gdy nie mają objawów choroby.

Zapalenie mięśnia sercowego jest procesem obejmującym miokardium, który prowadzi do powstania nacieków zapalnych, degeneracji i martwicy kardiomiocytów. Na miocarditis zapadają częściej mężczyźni przed 40. r.ż. Według różnych autorów może stanowić przyczynę zgonów u od 2 do 20 proc. sportowców, a przed 35. r.ż. – nawet u od 27 do 31 proc.

Jest to niejednorodna jednostka chorobowa o różnej etiologii i przebiegu klinicznym. Najczęściej powoduje ją infekcja wirusami kardiotropowymi, głównie enterowirusami (Coxsackie A i B, grypa, paragrypa), a także adenowirusami, wirusem cytomegalii i różyczki. Rzadziej ma etiologię bakteryjną, sporadycznie grzybiczą czy pierwotniakową. Może być też następstwem układowej choroby autoimmunologicznej, toksycznego wpływu związków zawierających efedrynę i kokainę lub objawem nadwrażliwości na leki z grupy penicylin czy sulfonamidów.

Poprzedzone jest często banalną infekcją. Przebieg kliniczny jest bardzo zróżnicowany. U 5 proc. chorych jest bezobjawowy, ale może powodować gorączkę, bóle w klatce piersiowej, kołatania serca czy ogólne osłabienie i zwiększoną męczliwość. Proarytmiczny wpływ toczącego się stanu zapalnego na mięsień sercowy indukuje groźne dla życia zaburzenia rytmu serca. Choć rokowania w zapaleniu mięśnia sercowego u wyczynowych sportowców są dobre, u 10-30 proc. dochodzi do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej, a mniej więcej 10 proc. umiera z powodu powikłań ciężkiej niewydolności serca lub arytmii. Należy pamiętać, że aktywne zapalenie mięśnia sercowego stanowi przeciwwskazanie do uprawiania sportu.