Dostęp Otwarty

Leczenie bólu

„Czerwona flaga” w bólach kręgosłupa

O tym, kiedy należy wszcząć alarm, z dr. n. med. Witoldem Januszem z Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej SPSK nr 4 w Lublinie, wykładowcą Polskiej Szkoły Chirurgii Kręgosłupa, rozmawia Agnieszka Kasperska

Small witoldjanusz mm4xx opt

dr n. med. Witold Janusz

MT: Przychodzi pacjent do lekarza i mówi, że „boli go krzyż”…


Dr Witold Janusz:
Tak to najczęściej wygląda. Przed lekarzem pierwszego kontaktu staje więc bardzo ważne zadanie stwierdzenia, czy ma do czynienia z problemem banalnym, takim jak np. przeciążenie wynikające z wcześniejszych wymuszonych pozycji, dźwigania, długotrwałego przebywania w pozycji siedzącej, czyli jednym słowem bólem, który ustąpi samoistnie po niewielkim wypoczynku, tabletce przeciwbólowej, czy też z poważnym problemem klinicznym.


MT: Możliwości jest wiele.


W.J.:
W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO (ICD-10) znajdziemy kilkadziesiąt problemów zdrowotnych mogących prowadzić do bólów kręgosłupa. Są to zarówno zmiany kostne i zwyrodnieniowe oraz dyskopatyczne, jak i choroby stawów, w tym krzyżowo-biodrowego, czy samych stawów kręgosłupa. Do takich samych objawów mogą prowadzić jednak też schorzenia w obrębie miednicy u kobiet czy u mężczyzn poważne schorzenia prostaty.


MT: Ale mogą być to też np. nowotwory.


W.J.:
Tak, i dlatego najważniejszy jest dobrze przeprowadzony wywiad. Pamiętać trzeba zwłaszcza o pojęciu „czerwonej flagi”, czyli sygnałach świadczących o tym, że pacjent nie przyszedł do nas z banalnym schorzeniem, takim jak epizod bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego, który – jak mówią statystyki – każdy z nas przechodzi w życiu przynajmniej raz.

„Czerwona flaga” to przede wszystkim choroba nowotworowa, którą pacjent przeszedł w przeszłości. Nawet u osób wyleczonych pojawienie się bólu krzyża powinno zwracać szczególną uwagę. To samo dotyczy niewyjaśnionej utraty wagi w ciągu ostatnich dwóch-trzech miesięcy. U osób borykających się z zaawansowaną osteoporozą możemy mieć do czynienia ze złamaniem patologicznym kręgu bez urazu w wywiadzie. „Czerwona flaga” to także wiek poniżej 15 lat i powyżej 50. r.ż., nawracające infekcje i stany podgorączkowe, poważny uraz w wywiadzie oraz branie leków immunosupresyjnych. Z mojego doświadczenia wynika też, że koledzy niekiedy bagatelizują sytuację, w jakiej ból występuje. Tymczasem jest to bardzo ważny sygnał. Pacjent nie powinien uskarżać się na ból w trakcie spoczynku. Jeśli uskarża się na ból nocny, jest to pewnik, że mamy do czynienia z poważną sprawą.


MT: „Czerwoną flagą” jest też brak poprawy po prawidłowym leczeniu trwającym powyżej sześciu tygodni.


W.J.:
To nie takie proste. W przypadku tzw. banalnych powodów bólu pleców to „prawidłowe” leczenie polega na podawaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Zwykle zdarza się jednak, że zanim pacjent wybierze się do lekarza, kilka tygodni leczy się w domu w ten właśnie sposób. Jest więc to chyba mniej istotny czynnik niż pozostałe „czerwone flagi”.


MT: Wróćmy do przyczyn bólu. Najczęstsze to…


W.J.:
W 80 proc. są to zmiany zwyrodnieniowe odcinka lędźwiowego lub szyjnego. Najczęściej trafiają do nas pacjenci z rwą kulszową, udową lub barkową – w przypadku schorzeń odcinka szyjnego. Zwykle nazywają ją „zapaleniem korzonków”, chociaż z zapaleniem ma to niewiele wspólnego. Bardzo często słyszę też: „Lekarz nie poznał się na mojej chorobie. Mówił, że mam rwę, a okazuje się, że mam dyskopatię”. Muszę wtedy tłumaczyć, że chory ma objawy rwy, ale ich przyczyną może być dyskopatia, ciasnota w otworze międzykręgowym, wyrośla kostne, deformacja stawu, przesunięcie się kręgów, czyli kręgozmyk. Przyczyn może być wiele i wszystkie dadzą taki sam zespół objawów. Dlatego apeluję do moich kolegów – rozmawiajmy z pacjentami, tłumaczmy im wszystko prostym, zrozumiałym dla nich językiem.


MT: A jak leczyć?


W.J.:
Leżenie w łóżku nie jest sposobem leczenia i w miarę możliwości należy doradzać pacjentowi, aby nadal prowadził czynny tryb życia i kontynuował codzienne zajęcia, łącznie z aktywnością zawodową. Jak najszybciej trzeba wprowadzić leki przeciwbólowe, następnie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz – w razie potrzeby – leki zmniejszające napięcie mięśni. Dobre efekty dają ponadto zabiegi fizykalne – laser, pole magnetyczne lub krioterapia, w zależności od tego, co jest przyczyną bólu. Warto zasugerować także dobranie przez chorego odpowiedniego materaca i umieszczenie go na nieuginającym się podłożu. Powiedzmy mu również o pozycjach odbarczających, które mogą przynieść ulgę, czyli pozycji płodowej czy krzesełkowej.


MT: Kiedy pacjenta leczyć, a kiedy odesłać do specjalisty? I do jakiego?


W.J.:
Do neurologa powinni zostać odesłani ci, u których leczenie zachowawcze przeciwzapalne jest nieskuteczne albo szybko pojawiają się objawy uszkodzeń neurologicznych, np. zaburzenia odruchów, czucia, ruchomości stopy czy całej kończyny. Pamiętajmy, że w przypadku dyskopatii lędźwiowej najlepsze rokowania daje zabieg chirurgiczny przeprowadzony nie później niż sześć miesięcy od objawów bólowych.

Jeśli jednak pojawi się nam „czerwona flaga”, nie czekajmy na specjalistę – zlećmy minimum diagnostyki, czyli zdjęcie przeglądowe. Pozwoli nam to błyskawicznie stwierdzić, czy pacjent wymaga niezwłocznego skierowania do specjalisty, czy do szpitala. Dzieje się tak w przypadku zniszczeń nowotworowych kręgów, ich przemieszczeń, złamań patologicznych, np. w osteoporozie. Pozwala nam to ocenić, czy mamy czas. Jeśli zdjęcie nie wykazało poważnej patologii, lekarz może spróbować innej techniki leczenia – zmienić leki czy dodać zabiegi. Gdy obraz jest zły, lekarz nie może przyjmować biernej, biurokratycznej postawy: wypisać skierowanie i uznać, że zrobił, co powinien. Nie może bać się rozmawiać z pacjentem otwartym tekstem i powiedzieć mu, że musi rzucić wszystko i szukać na siłę kontaktu ze specjalistą, bo sprawa jest poważna. Może zasugerować, że czas jest tak ważny, że trzeba iść drogą na skróty i szybko udać się do specjalisty. Wiedząc o schorzeniu, musi nie bać się sięgnąć po słuchawkę, zacząć działać, zadzwonić do kolegów po fachu, popchnąć sprawę.


MT: Są też sytuacje, w których niezbędna jest natychmiastowa hospitalizacja.


W.J.:
Natychmiast kierować na SOR trzeba chorych z zespołem ogona końskiego, który może towarzyszyć jedno- i dwustronnym bólom korzeniowym, a wiąże się z neurologicznymi objawami uszkodzenia wielu korzeni skutkującymi np. zaburzeniami czucia w okolicy krocza i odbytu, czynności zwieracza pęcherza i odbytu, niedowładem stóp. Dla pacjentów to wstydliwe sprawy, ale nie odpuszczajmy dokładnego wywiadu i oczekujmy odpowiedzi.

Inna grupa wymagająca hospitalizacji to osoby z szybko postępującym niedowładem stopy, przy którym pacjent zaczepia stopą przy chodzeniu, mówi, że mu „stopa ucieka” albo „nie kontroluje kolana”. Do szpitala niezwłocznie musi trafić także pacjent, który mimo parcia nie może oddać moczu z powodu narastającego bólu przy tłoczni brzusznej. Warto przypomnieć w tym miejscu, że niektórzy chorzy otrzymują skierowanie do szpitala, ale nie wykorzystują go. Mężczyzn łatwiej „przymusić” do podjęcia decyzji o leczeniu szpitalnym, przypominając im o ryzyku impotencji. To działa niezawodnie. Z kobietami jest większy problem.