Wielka Interna

 W tomie „Gastroenterologia” Wielkiej Interny napisałem rozdział dotyczący endoskopii przewodu pokarmowego. Zależało mi, by rozdział ten stanowił praktyczne narzędzie przydatne endoskopistom i lekarzom specjalizującym się w różnych dziedzinach medycyny, którzy korzystają z naszych usług. Jest to więc krótkie kompendium endoskopii dla wszystkich lekarzy, a w szczególności dla internistów, chirurgów i gastroenterologów, którzy powinni wiedzieć, jak przygotować chorego, czego mogą oczekiwać od endoskopii i od endoskopisty. Jestem przekonany, że wiedza zawarta w tomie „Gastroenterologia” Wielkiej Interny przyda się każdemu lekarzowi, tym bardziej że dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego dotykają znaczną część populacji.

O przełomowych odkryciach w endoskopii i trudnych chwilach w pracy lekarza rozmawiamy z dr. n. med. Tomaszem Markiem z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii SUM 

MT: Rzadko się zdarza, by pacjenci zgodnym głosem mówili o lekarzu: wspaniały specjalista, cudowny człowiek, lekarz z powołania. Jak w dobie tak częstej nieufności do przedstawicieli zawodu medycznego buduje się takie zaufanie?
DR TOMASZ MAREK: Z zamiłowaniem do tego zawodu trzeba się urodzić, a sztukę medyczną całe życie doskonalić. Ale nie jest tak, że każdy pacjent będzie nas lubił i darzył zaufaniem. Trzeba starać się być dla chorego partnerem. Chorzy oczekują od nas poświęcenia im czasu, wysłuchania, tłumaczenia. Umiejętność budowania dobrej relacji z nimi przekłada się na przestrzeganie przez nich zaleceń terapeutycznych. I nie można patrzeć na chorego wyłącznie przez pryzmat procedur, limitów czy punktów rozliczeniowych. W sumie to prosta recepta - najpierw trzeba być dobrym człowiekiem, a potem dobrym lekarzem. Takie przekonanie wyniosłem z domu nadmiernie wypełnionego medycyną. Razem ze starszą siostrą, też lekarzem, przysłuchiwaliśmy się rozmowom rodziców, którzy podczas posiłków mówili prawie wyłącznie o pracy. Medycyna w domu dwojga lekarzy jest wszędzie. Mama była pediatrą. Stale były do niej telefony albo ktoś pukał, że dziecko zagorączkowało czy boli brzuch. Nie miała prywatnej praktyki, ale zawsze służyła radą i pomocą. Tata był ortopedą. Jako dziecko najchętniej czytywałem angielską ortopedię Watson-Jonesa, ale lubiłem też inne podręczniki medyczne. To były trudne czasy dla lekarzy i tata czasem żartował, że kupi mi warsztat samochodowy, żebym został mechanikiem i by to lekarze musieli się o moje względy starać. Oczywiście to były tylko żarty i myślę, że oboje się ucieszyli z mojego wyboru.

MT: Nie wybrał pan jednak ani pediatrii, ani ortopedii.
T.M.: O tym zdecydował splot różnych, przypadkowych wydarzeń. Na studiach zainteresowałem się najpierw biochemią, ale w kole naukowym trafiłem na autora plagiatów, ówczesnego docenta J. Zorientowałem się, że to oszust, zanim jeszcze wybuchła afera na skalę ogólnopolską i doc. J. został zdemaskowany przez dr. Wrońskiego. Choć byłem dopiero na czwartym roku studiów, zrozumiałem, że nie ma sensu dalej w tym tkwić. I postanowiłem poszukać dla siebie innego zajęcia. Na ćwiczeniach z gastroenterologii zajęcia prowadził mój obecny kolega, dr Roman Kaczor. Powiedział mi, że klinika się reorganizuje i będą wolne miejsca. Wykorzystując jego podpowiedź, zgłosiłem się do prof. Andrzeja Nowaka. Okazało się, że moje wyniki na studiach były wystarczające i po konkursie otrzymałem etat. Potem ponownie miałem trochę szczęścia i w pracy na oddziale trafiłem na doc. Ewę Nowakowską-Duławę, od której codziennie od ponad 25 lat uczę się bycia dobrym lekarzem - podejścia do chorego, dokładności, dobroci. Wiedzy można nauczyć się z książek. Właściwego podejścia do chorych - od przełożonych i kolegów w pracy. I tu trzeba mieć szczęście, aby na takich trafić. 

MT: Jak to się stało, że związał się pan z endoskopią?
T.M.: Endoskopii w klinice, której pierwszym kierownikiem był pionier polskiej endoskopii prof. Kornel Gibiński, uczyli się prawie wszyscy. Najtrudniej było nauczyć się endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Wtedy nie mieliśmy dobrych akcesoriów endoskopowych. Szczególny kłopot był z balonami do usuwania złogów, które pękały. Naprawiałem je za pomocą wentyla rowerowego. Na cewnik trzeba było naciągnąć kawałek gumy wentylowej, a potem zablokować go nitką z hermolem i wymodelować skalpelem. Po dezynfekcji ten balon „home made” kilka zabiegów wytrzymywał. Prof. Nowak docenił moje wysiłki i któregoś dnia powiedział: „Jak pan tak tu się stara i pomaga te akcesoria robić, to będzie pan robił ECPW”. Tak rozpoczął się nowy rozdział w moim życiu. Byłem zadowolony, bo endoskopia zawsze wydawała mi się najbardziej interesującym działem gastroenterologii. Choć wykonuję te badania wiele lat, wciąż zdarza mi się zobaczyć coś, czego jeszcze nie widziałem, albo wykonać zabieg, którego jeszcze nie robiłem. Pamiętam pewne wydarzenie z okresu, kiedy byłem młodym endoskopistą. Żeby móc przystąpić do egzaminu wewnętrznego i samodzielnie wykonywać badania, trzeba było wcześniej przeprowadzić co najmniej 200 endoskopii. Pierwszy raz egzaminu nie zdałem. Po kolejnych 200 prof. Nowak polecił mi, bym wykonał kolejne 100 i próbował trzeci raz. Dopiero wtedy udało mi się zdobyć zaliczenie. Zrobiłem jeszcze 100, czyli razem 600, i kiedy mi się wydawało, że wszystko już wiem i wszystko widzę, podczas jednego z badań zauważyłem w opuszce dwunastnicy otwór, jakby uchyłek, którego przedtem nigdy nie widziałem. Wprowadziłem endoskop do tego otworu, a tam były kolejne dwa. I każdy dzielił się na następne. Zupełnie zdębiałem. Nie potrafiąc zinterpretować tego obrazu, poprosiłem o konsultację prof. Rybicką, wykonującą badania na sąsiednim stole. Okazało się, że przez otwór choledochoduodenostomii wszedłem do dróg żółciowych i zrobiłem przez przypadek pierwszą w życiu cholangioskopię. 

MT: A co jest dla pana w pracy najtrudniejsze?
T.M.: Pamiętam jednego z moich pierwszych chorych. Pacjent, który trafił do nas z powodu problemu gastrologicznego, od kilku lat miał powoli rosnącego, niezdiagnozowanego guza płuca. Zdecydowaliśmy o bardziej agresywnej diagnostyce. Po bronchoskopii rozpoznano raka płuca, więc skierowaliśmy go na leczenie operacyjne. Niestety, zmarł dzień po operacji. To uświadomiło mi, że przez agresję diagnostyczną doprowadziliśmy do zgonu pacjenta, który może jeszcze przez kilka lat by żył. To są trudne sytuacje, kiedy leczenie, choć wydaje się słuszne, może choremu skrócić życie z powodu powikłań. Bardzo ciężkie są też chwile, gdy trzeba powiedzieć rodzinie, że zaprzestajemy leczenia pacjenta, nie będziemy go reanimować, bo w ten sposób przedłużamy tylko agonię. Kiedyś reanimowałem ojca mojego kolegi, z którym razem pełniliśmy dyżur. Niestety nieskutecznie. Trudnych sytuacji w medycynie nie brakuje. Zdarza się, że chory z nowotworem rezygnuje z leczenia i idzie do znachora, mimo że jesteśmy w stanie mu pomóc. Trudności wynikają też z niewytłumaczenia choremu, na czym polega zabieg. Doświadczył tego jeden z moich kolegów, którego opisano w prasie. Zarzucano mu, że kolonoskopem, służącym do badania jelita grubego, wykonuje gastroskopię. Pisano, że to niewłaściwe i obrzydliwe. Trzeba chorym (a może i lekarzom) wyjaśniać, że nie ma endoskopów, które są przeznaczone do badania tylko jednego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli trzeba, gastroskopię można wykonać kolonoskopem, a kolonoskopię gastroskopem. Miałem też sytuację, gdy chory po endoskopii wykonywanej przeze mnie przez 15 minut, ze wstrętem na mnie patrząc, powiedział: „Pan tego nie umie robić. Byłem u innego specjalisty i on wykonał badanie w 1,5 minuty i wszystko było obejrzane”. Dlatego warto z pacjentem rozmawiać i tłumaczyć. Tylko w ten sposób możemy zdobyć jego zaufanie. 

MT: Tak pan sobie wyobrażał swoją pracę?
T.M.: Endoskopia jest fascynująca, ale patrząc na minione lata, odczuwam frustrację. Uświadamiam sobie, że 20 lat temu mnóstwo rzeczy przeoczyliśmy, bo ówczesne endoskopy nie pozwalały na uwidocznienie wielu zmian. Dziś w endoskopii widać rysunek naczyń i powierzchni błony śluzowej, co pozwala rozpoznawać więcej wczesnych nowotworów. Kiedyś można było wrzód zobaczyć, nadżerkę też, ale takich subtelności nie dawało się zauważyć. Przez te lata dokonało się kilka przełomów. Jednym z ważniejszych było stworzenie endoskopów całkowicie zanurzalnych, co pozwoliło na ich należytą dezynfekcję. Od tego momentu endoskopia stała się bezpieczniejsza. Sam, jako student, zgodziłem się na poddanie się gastroskopii w ramach grupy kontrolnej do badania naukowego. Po kilku latach uświadomiłem sobie, jak duże było ryzyko przeniesienia infekcji. Wówczas kanały płukano wodą ze spirytusem, endoskop przecierało gazikiem i wykonywało się kolejne badanie. Takie wtedy były standardy. Drugim przełomem była wideoendoskopia, która umożliwiła szkolenie na niespotykaną skalę i poprawiła precyzję działań pielęgniarki asystującej. Przedtem wykonujący mógł szkolić najwyżej jedną osobę. Wideoendoskopia nie ma takich ograniczeń. Endoskopia diagnostyczna wspaniale się rozwija - mamy endoskopy wysokiej rozdzielczości, kapsułki endoskopowe, które pozwalają nam sięgnąć do obszarów, które były wcześniej niedostępne, czyli do jelita cienkiego. Olbrzymim postępem było wprowadzenie endosonografii, co pozwoliło w obrazowaniu sięgnąć poza powierzchnię błony śluzowej. Wprowadzono endoskopy ultracienkie, które można wprowadzać u noworodków i przeprowadzać przez ciasne zwężenia czy wprowadzać do dróg żółciowych. Najbardziej mnie cieszy możliwość pomagania chorym, wykonanie zabiegu pozornie niewykonalnego, gdy wyczerpano już inne ścieżki terapeutyczne. Ale ze średnicą endoskopów w tradycyjnej endoskopii trzeba uważać. Chorym często wydaje się, że endoskop najcieńszy jest najlepszy. Dla mnie nadal lepszym narzędziem pozostaje endoskop o większej średnicy. Dlaczego? Łatwiej jest odpowiednio rozdmuchać trzewia, a w razie potrzeby odpłukać i odessać zalegający śluz. Można pobrać większe bioptaty z błony śluzowej. Taka endoskopia jest może mniej komfortowa dla chorego, ale lepsza z medycznego punktu widzenia. Natomiast ultracienkie endoskopy, choć wygodniejsze dla chorego, mają gorsze możliwości płukania i ssania. Można nimi pobrać mniejszy bioptat i nie uzyska się takiego obrazu, jak tradycyjnym endoskopem. Endoskopia wciąż rozszerza swoje możliwości lecznicze. Gdy zaczynałem pracę, nie można było usunąć wszystkich polipów. Teraz rozwinęły się techniki mukozektomii i dyssekcji podśluzówkowej, które prawie nie mają ograniczenia powierzchni usuwanych zmian. Znacznie lepiej potrafimy tamować krwawienia z przewodu pokarmowego. Wprowadzono protezy samorozprężalne, nieocenione w leczeniu paliatywnym nowotworów. Żałuję, że u nas nie mamy szansy w pełni wykorzystać tego, co umiemy. Większość z nas była szkolona w ośrodkach zagranicznych, w których wyposażenie w sprzęt jest lepsze niż to, na jakie możemy pozwolić sobie w Polsce. Brakuje środków i sprzętu, bo wiedzę mamy na najwyższym światowym poziomie. 

MT: Mimo trudnej sytuacji ma pan jednak istotne osiągnięcia kliniczne.
T.M.: Udało mi się zaobserwować kilka rzadko opisywanych zjawisk w endoskopii. Jednym z nich była identyfikacja obrzęku błony śluzowej dwunastnicy w zapaleniu trzustki. Udało nam się udowodnić, że stopień nasilenia zmian jest proporcjonalny do ciężkości choroby i na podstawie endoskopii można przewidywać przebieg choroby. Jestem też dumny z tego, że wprowadziłem w naszym ośrodku kilka nowych technik zabiegowych. Ale najbardziej mnie cieszy sama możliwość pomagania chorym, wykonanie zabiegu pozornie niewykonalnego, czasem w sytuacjach, gdy wyczerpano już inne ścieżki terapeutyczne. Często zabiegi endoskopowe są niezwykle trudne i stresujące, szczególnie w przypadkach nagłych. W tym wszystkim wspiera mnie cudowna rodzina: żona, która razem ze mną pracuje, dwie fantastyczne córki i ich mężowie. Od ośmiu miesięcy mam też wnuczkę. To jest moja największa radość. 
 

Rozmawiała Rozmawiała Olga Tymanowska