Wielka Interna

 W tomie Pulmonologia Wielkiej Interny napisałem rozdział poświęcony astmie zawodowej. Moim celem było uświadomienie lekarzom, że środowisko pracy jest istotnym czynnikiem kształtowania zdrowia człowieka. Obecne są w nim liczne substancje chemiczne i alergeny. Dlatego immanentną cechą zbierania wywiadu lekarskiego powinno być pytanie o zawód pacjenta. Warto też zapytać o dolegliwości występujące wśród jego współpracowników. To pozwoli nam ocenić, czy mamy do czynienia z czynnikiem toksycznym, czy klasterem przypadków astmy zawodowej. Obecnie szacuje się, że około 5-10 proc. przypadków astmy ma podłoże zawodowe. Jest to sytuacja dość stabilna, ale dane nie odzwierciedlają w sposób prawidłowy sytuacji epidemiologicznej. Jest to związane z niekorzystnym dla pacjentów systemem rozpoznawania i orzekania o chorobach zawodowych. Zwróciłem szczególną uwagę na zasady orzecznictwa. Chciałem uzmysłowić lekarzowi, że przepisy w Polsce zmuszają go do zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, niezależnie od woli pacjenta. Jeżeli tego nie zrobi, to popełnia wykroczenie, które zagrożone jest karą wiezienia do roku. W rozdziale tym lekarz znajdzie także informację o najczęstszych alergenach o małej masie cząsteczkowej, czyli prostych związkach chemicznych, oraz o alergenach o dużej masie cząsteczkowej, czyli glikoproteinach. Choć środowisko pracy z roku na rok staje się coraz bezpieczniejsze, to nie wszystkich zagrożeń możemy uniknąć. I żadne postępowanie profilaktyczne w zakresie bezpieczeństwa nie pozwala, ograniczyć liczby osób, które zachorują. Jest to związane z podatnością genetyczną, niezależną przecież od obniżania najwyższych dopuszczalnych stężeń. Wiedza zawarta w tym rozdziale jest bardzo istotna zarówno w pracy lekarza pierwszego kontaktu, internisty, jak i pulmonologa oraz alergologa.

O naturze odkrywcy i o tym, co w życiu najbardziej się liczy rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Cezarym Pałczyńskim, kierownikiem Kliniki Alergologii i Zdrowia Œrodowiskowego Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi 

MT: Jak pan sam podkreśla, dobry lekarz musi być detektywem. A pan pasję do pozyskiwania ukrytych informacji ma niemal od urodzenia.
PROF. CEZARY PAŁCZYŃSKI: Zawsze interesowało mnie to, co jest schowane. Jako siedmiolatek odnalazłem przez przypadek skład amunicji w Ustce. Potem wielokrotnie znajdowałem najróżniejsze rzeczy, specjalnie ich nie szukając. Poszukiwaniami zajmowałem się przez wiele lat. Celem była eksploracja, odzyskiwanie reliktów przeszłości, które trafiały potem do muzeów. A u nas muzea historyczne, zwłaszcza jeśli chodzi o historię najnowszą, mają bardzo ubogie, niekompletne zbiory. Najciekawszym, najbardziej przejmującym momentem było uczestniczenie w wydobyciu Messer-schmitta Bf-109 w Górach Stołowych. Przez wiele godzin wydobywaliśmy wbite w ziemię na osiem metrów fragmenty samolotu. Dziś jego części można oglądać w muzeum w Darłowie. Moje poszukiwania najczęściej mają związek z przyrodą. Lubię kontakt z dziką naturą. I cenię sobie te wyprawy, które pozwalają na refleksję, chwilę wyciszenia, zastanowienia się nad sobą. Choć czasem bywają depresyjne, zwłaszcza gdy prowadzimy poszukiwania na polach bitewnych. Ziemia skrywa różne tajemnice, często przeczy temu, co mówią nam politycy, czego uczy historia. To odkrywanie śladów wydarzeń z dawnych lat jest fascynujące. W wolnych chwilach oddaję się także czytaniu poezji. Bardzo lubię twórczość Jarosława Marka Rymkiewicza, Wojciecha Wencla. Czasami zdarza mi się też samemu napisać wiersz. 

MT: Ma pan duszę romantyka?
C.P.: Raczej samotnika, z mocno zaznaczonym rysem depresyjnym. Myślę, że na to, jaki jestem, wpłynęła moja rodzina polsko-niemiecko-rosyjska. Mój prapradziadek był jednym z naczelników wojskowych powstania styczniowego. Wielu moich bliskich walczyło o losy kraju. Posiadanie takich korzeni nie sprzyja, by człowiek był optymistą.

MT: To chyba nie pomaga w życiu zawodowym?
C.P.: W dzisiejszym świecie liczą się zupełnie inne cechy. Ja uważam się za człowieka skrytego. Nie lubię się chwalić dokonaniami, choć jako człowiek o umyśle syntetycznym i dociekliwym zaznaczyłem swoje miejsce w alergologii. 

MT: Przez pewien czas chciał pan być patomorfologiem.
C.P.: A wcześniej także marzyła mi się kariera oficera pożarnictwa. Muszę przyznać, że choć wychowałem się w rodzinie profesorskiej, nauka nie była moją pasją. Rzeczywiście, chciałem być patomorfologiem, choć los zdecydował inaczej. Szybko, dzięki prof. Rożnieckiemu, kierownikowi Kliniki Pulmonologii i Alergologii, zafascynowałem się alergologią. I tak już zostało. To był początek lat 80. Wtedy już pracownicy kliniki publikowali w dobrych pismach zagranicznych, co na ówczesne czasy było ewenementem. Patrząc wstecz, muszę przyznać, że była to prawdziwa kuźnia talentów. W zespole, w którym pracowałem, wszyscy zostali wybitnymi profesorami, m.in. prof. Paweł Górski, prof. Piotr Kuna i prof. Marek Kowalski. Taka sytuacja była unikatowa.

MT: Potem opuścił pan klinikę.
C.P.: Prof. Górski, który zrobił habilitację i objął klinikę chorób zawodowych Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi, zaproponował mi współpracę. Razem tworzyliśmy zręby nowoczesnej alergologii w zakresie schorzeń zawodowych. Gdy 14 lat temu prof. Górski otrzymał propozycję objęcia kliniki po prof. Rożnieckim, ja zostałem szefem kliniki w IMP. Dziś trochę żałuję tego wyboru, bo brakuje mi pracy w klinice uniwersyteckiej, choć instytut jest też niezwykle ciekawy. Zajmujemy się głównie pracą na modelach zwierzęcych, badamy sektor zdrowia środowiskowego, zmiany klimatyczne, migrację roślin i zwierząt, które mogą stanowić zagrożenie dla człowieka, takie jak np. komary tygrysie czy mrówki ogniste. To nowe i niebezpieczne zjawisko, bo mrówki mogą spowodować u człowieka wstrząs anafilaktyczny, a przewożone bywają np. przypadkowo środkami transportu lub też przemieszczają się autostradami, pod którymi budują tunele. Takich zagrożeń, na które musimy być gotowi, jest wiele. 

MT: Jak zmieniają się zagrożenia na przestrzeni lat?
C.P.: Gdy zaczynałem pracę, przywożono do nas wielu pacjentów z zatruciami zawodowymi. Z tym zjawiskiem, ze względu na wprowadzenie norm higienicznych, już właściwie się nie spotykamy. Obecnie najczęściej mamy do czynienia z zatruciami ostrymi i powypadkowymi, a zatrucia przewlekłe występują zdecydowanie rzadziej. Wtedy jednak było inaczej. Jakkolwiek kilka lat temu trafiła do nas dwudziestokilkuosobowa grupa pracowników polskiej firmy czyszczącej słupy wysokiego napięcia w Niemczech, z ołowicą o bardzo burzliwym obrazie klinicznym. Choć mieli maski ochronne, zdjęli je z powodu upału i pracy pod folią, która chroniła środowisko przed toksycznym narażeniem. Anafilaksja nie jest stanem częstym, ale może zdarzyć się nawet w najmniej oczekiwanych sytuacjach. Pamiętam pacjentkę, dekoratorkę porcelany, u której reakcja anafilaktyczna wystąpiła podczas zdobienia porcelany emalią zawierającą chlorek kobaltu. Pamiętam też epidemię reakcji na lateks naturalny, która wiązała się z wejściem w życie wytycznych Center for Disease Control and Prevention dotyczących używania rękawic gumowych. Celem była ochrona przed HIV i HBV. W tamtym czasie stukrotnie wzrosła produkcja rękawic, ale były niższej jakości, miały więcej alergenów. A ich pudrowanie skrobią kukurydzianą dodatkowo ułatwiało przenoszenie alergenów. Na efekty nie trzeba było długo czekać. U nas pierwsze przypadki pojawiały się w latach 1993-94. Uczulenie było bardzo niebezpieczne. Wielu pacjentów trafiało do nas po przebytym wstrząsie anafilaktycznym. Później jakość produkowanych rękawic poprawiła się i epidemia została opanowana. Uczulenie to dotyczy najczęściej pracowników ochrony zdrowia. Jedną z naszych pacjentek była pielęgniarka, u której rozwinęła się reakcja anafilaktyczna podczas nadmuchiwania balonika w trakcie zabawy sylwestrowej. Na szczęście impreza miała miejsce na terenie szpitala. I tylko dlatego udało się ją uratować. W IMP zdiagnozowaliśmy chorobę i z pełną dokumentacją medyczną wypisaliśmy ją do domu. Zaleciliśmy unikanie kontaktu ze sprzętem lateksowym oraz zwracanie szczególnej uwagi na możliwość wystąpienia reakcji krzyżowej z owocami i warzywami. Dwa lata później pacjentka została skierowana na zabieg cewnikowania tętnicy szyjnej. Arteriografia była przeprowadzona w szpitalu klinicznym. Mimo że pacjentka poinformowała o uczuleniu na lateks, anestezjolog założył cewnik w rękawicach gumowych. To wystarczyło, by rozwinął się u niej ciężki wstrząs anafilaktyczny. Spędziła na OIT dwa tygodnie. Anafilaksja nie jest stanem częstym, ale może zdarzyć się nawet w najmniej oczekiwanych sytuacjach. Pamiętam pacjentkę, dekoratorkę porcelany, u której reakcja anafilaktyczna wystąpiła podczas zdobienia porcelany emalią zawierającą chlorek kobaltu. To był wstrząs powietrznopochodny. Wystarczyła naprawdę minimalna ilość kobaltu, która przedostała się do powietrza, żeby wywołać tę reakcję. Mieliśmy też okazję zdiagnozować reakcję o charakterze zbliżonym do kolagenozy w wyniku narażenia na czwartorzędowe zasady amoniowe, składnik substancji do odkażania. U pacjentki wystąpiła duszność, nacieki płucne, zapalenie stawów, uogólnione zmiany skórne. To był drugi taki przypadek na świecie. Przypadkiem kazuistycznym była też chora, pracownik firmy farmaceutycznej, która pracowała w narażeniu na morfinę. Skutkiem była astma indukowana tym związkiem. Okazało się, że skurcz oskrzeli może być wywołany przez pobudzenie receptorów w mózgu. Opisaliśmy też szereg nowych czynników przyczynowych alergii zawodowej, niektóre z nich miały wręcz charakter anegdotyczny. U weterynarza, który przeprowadzał inseminację psów rasowych, zdiagnozowaliśmy wstrząs anafilaktyczny wywołany kontaktem ze spermą bulteriera. U żony innego weterynarza anafilaksja była spowodowana alergenami kozy przenoszonymi biernie na ubraniu męża. Jako pierwsi na świecie opublikowaliśmy opis przypadku pacjenta z astmą indukowaną związkami manganu. Wielu pacjentów zgłasza się z uczuleniami na środki odkażające, np. chloroheksydynę, która występuje w płynach do higieny intymnej czy pastach do zębów. 

MT: Co pan uważa za swój największy sukces?
C.P.: Opracowałem kompleksowe programy profilaktyczne z zakresu zapobiegania najistotniejszym zagrożeniom zawodowym, stworzyłem najnowocześniejszy warsztat diagnostyczny alergii zawodowej w Polsce. Wprowadziłem także pionierską metodę oceny zmian morfologicznych i biochemicznych w materiale biologicznym w ocenie wpływu alergenów zawodowych na organizm ludzki. Ale najbardziej jestem dumny z mojej pionierskiej monografii dotyczącej zagrożeń i skutków zdrowotnych związanych z ekspozycją zawodową u konserwatorów sztuki i pracowników muzeów. Myślę, że w ten sposób przyczyniłem się minimalnie do zachowania dziedzictwa kulturowego w Polsce. Przede mną i zespołem jeszcze wiele pracy, choć wiem, że niezależnie od tego, jak wiele badań przeprowadzamy, zawsze większa część wiedzy pozostaje ukryta.
 

Rozmawiała Rozmawiała Olga Tymanowska