Wielka Interna

 W tomie Pulmonologia Wielkiej Interny napisałam rozdziały dotyczące wpływu zanieczyszczenia środowiska na zdrowie oraz ostrych uszkodzeń płuc spowodowanych substancjami toksycznymi. Z mojego doświadczenia wynika, że wiedza na temat oddziaływania różnych substancji toksycznych, nie tylko w pracy, ale również w domu, jest w środowisku medycznym bardzo mała. Stąd też w przygotowanych przeze mnie rozdziałach starałam się pokazać, jakie czynniki mogą najczęściej prowadzić do uszkodzenia dróg oddechowych, w jaki sposób ich oddziaływanie na organizm pacjenta przekłada się na obecność objawów, a także jak wygląda diagnostyka i dalsze leczenie tych chorych.
Chciałam również przekazać kolegom specjalizującym się w różnych dziedzinach, gdzie należy skierować pacjenta, u którego, na skutek narażenia na różnego rodzaju czynniki toksyczne, dojdzie do pojawienia się objawów niepożądanych ze strony dróg oddechowych. 
 Z takimi pacjentami może spotkać się każdy lekarz. Wzrost zanieczyszczenia środowiska różnego rodzaju substancjami, takimi jak pyły, tlenki azotu, dwutlenki siarki, powoduje wzrost zachorowań na przewlekłe choroby układu oddechowego oraz prowadzi do pogorszenia już istniejących schorzeń. Dlatego tak ważna jest współpraca lekarzy różnych specjalności, bo substancje toksyczne wpływają na wszystkie funkcje narządów człowieka.

O trudnych momentach i chwilach nadziei rozmawiamy z dr hab. med. Anną Krakowiak, prof. IMP, kierownikiem Oddziału Toksykologii Kliniki Chorób Zawodowych i Toksykologii Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi 

MT: Rozpoczynała pani pracę jako jeden z kilkunastu toksykologów w kraju. Tak sobie wyobrażała pani przebieg kariery zawodowej?
PROF. ANNA KRAKOWIAK: Miałam inne wyobrażenia. Pracę w Instytucie Medycyny Pracy rozpoczęłam w 1989 roku. Pierwsze kroki stawiałam pod okiem prof. Pawła Górskiego, obecnego rektora UM w Łodzi, na Oddziale Chorób Zawodowych. Zajmowaliśmy się wpływem zanieczyszczeń środowiska na zdrowie, szczególnie interesowały nas choroby alergiczne układu oddechowego. Realizowaliśmy programy naukowe dotyczące uczulenia na alergeny ptaków i zwierząt u osób, które zawodowo się nimi zajmowały. To był też czas, kiedy pisałam pracę doktorską, w której badałam wpływ formaldehydu (substancji toksycznej występującej zarówno w narażeniach zawodowych, jak i narażeniach środowiskowych) na rozwój chorób alergicznych. W tamtym okresie udało mi się też wprowadzić badanie plwociny indukowanej oraz metody polegającej na oznaczaniu tlenku azotu w wydychanym powietrzu do diagnostyki alergii zawodowej. Wtedy pomyślałam, że warto głębiej zainteresować się tematyką zanieczyszczeń działających na organizm zarówno w sposób przewlekły, jak i ostry. Instytut stwarzał możliwości kształcenia się, podnoszenia kwalifikacji. Poza tym skromna reprezentacja toksykologów stanowiła dla mnie impuls do rozwoju. I tak rozpoczęła się moja praca z pacjentem ostro zatrutym, czyli trafiającym na oddział toksykologii z podejrzeniem ostrego zatrucia lub z problemem uzależnienia. Rozpoczęłam pracę na oddziale toksykologii na stanowisku kierownika w 2008 roku. Badaliśmy reakcję zapalną w drogach oddechowych u osób przywiezionych z pożaru. Oznaczaliśmy w materiale biologicznym pobranym od pacjentów różne białka, które się uwalniają z dróg oddechowych, jak np. białko Clara, mieloperoksydazy i czynnika HMGB1. Toksykologia dawała również możliwość prowadzenia różnego rodzaju projektów naukowych, które są ukierunkowane na obraz kliniczny zatruć, na patomechanizmy reakcji zachodzących w narządach pod wpływem działania substancji toksycznych. Praca na toksykologii to także możliwość realizowania programów profilaktycznych skierowanych do osób uzależnionych od alkoholu i substancji psychoaktywnych. Szybko się jednak przekonałam, że ta praca ma też ciemną stronę i nie zawsze daje satysfakcję. Trafiają do nas pacjenci, którym często nie jesteśmy w stanie trwale pomóc. Choć wkładamy w leczenie całe serce, wyprowadzamy z ostrego zatrucia, jest grupa chorych, która powraca. Niejednokrotnie to są jeszcze dzieci. U nich problemem podstawowym jest nie zatrucie, ale uzależnienie. A tym nasz oddział się nie zajmuje. Przekonaliśmy się też wielokrotnie, że nic nie możemy zrobić w sytuacji, gdy pacjent nie chce się leczyć. Mimo że zapewniamy konsultację psychologiczną, psychiatryczną, rozmowy z terapeutą ds. uzależnień, chory często nie widzi problemu i do uzależnienia nie przyznaje się ani przed nami, ani przed samym sobą. Takie porażki najszybciej prowadzą do wypalenia zawodowego. Dla mnie największym przeżyciem są zawsze pacjenci, których hospitalizacja kończy się zgonem. Pamiętam dwóch młodych mężczyzn. Na skutek zawodu miłosnego postanowili odebrać sobie życie. Jeden z nich przyjął bardzo dużą ilość leków z grupy antagonistów kanału wapniowego, a drugi paracetamolu. Niestety, nie mogliśmy im pomóc. 

MT: Jak się zmieniała struktura zatruć?
A.K.: Na początku mojej kariery były to głównie zatrucia lekami, najczęściej nasennymi z grupy benzodiazepin. Były to zatrucia celowe, a próbowały przedawkować leki przeważnie osoby starsze. Drugą grupę stanowiły osoby młode z problemami w życiu osobistym, często brakiem akceptacji siebie lub odrzuceniem przez otoczenie. Częste były zawody miłosne. Hospitalizowaliśmy też osoby, które trafiały do nas z powodu zatrucia alkoholem etylowym. Dziś obserwujemy zatrucia szeroko rozumianymi substancjami psychoaktywnymi, czyli alkoholem, narkotykami klasycznymi, takimi jak amfetamina, marihuana czy kokaina. Nowym zjawiskiem, z którym mamy do czynienia, są dopalacze. Dotyczy ono osób młodych, najczęściej kilkunasto- lub dwudziestokilkuletnich. Coraz częściej z powodu zatruć dopalaczami hospitalizujemy też dzieci. Wszystko rozpoczęło się w 2008 roku w Łodzi, gdzie było najwięcej sklepów z dopalaczami. O tym zjawisku dowiedzieliśmy się od naszych pacjentów, którzy w wywiadzie zaczęli nam podawać, że pojawiły się nowe środki na rynku, mogące stanowić zagrożenie zdrowia i życia. Postanowiliśmy zainteresować się tym zjawiskiem. Okazało się, że w województwie łódzkim tych zatruć jest najwięcej i trzeba było jak najszybciej wdrożyć nowe schematy działania. Pierwszy problem napotkaliśmy już na etapie diagnostyki. Z powodu braku dostępnych testów diagnostycznych nie byliśmy w stanie wykryć w organizmie pacjenta czynników, które opisuje się pod nazwą dopalacze. Musieliśmy opierać się na diagnostyce pośredniej i gdy trafiał do nas pacjent po zatruciu dopalaczami, bazowaliśmy na zebranym wywiadzie oraz wykluczeniu innych substancji toksycznych, które mogą dawać podobny obraz kliniczny. Analizowaliśmy także literaturę, szukając wskazówek, jak może wyglądać obraz zatrucia po spożyciu tych substancji. Pacjenci zgłaszali różne objawy i przyznawali się do stosowania różnorodnych substancji. Mieliśmy przypadki uszkodzenia OUN związane z zażyciem mieszaniny dopalaczy z nadmanganianem potasu albo chorych po zatruciach zamierzonych rtęcią podawaną dożylnie. Inna sprawa - konsultowałam także pacjenta, który zgłaszał objawy niepożądane po wszczepieniu implantów do stawu biodrowego. To są problemy związane z działaniem alergizującym i toksycznym metali wchodzących w skład protez. Odczyny skórne, możliwość odrzucania przeszczepów, ale również różnego rodzaju zaburzenia w obrębie układu immunologicznego to nowe zjawisko, które obserwujemy. Wielokrotnie pacjenci po zatruciu różnymi substancjami psychoaktywnymi w momencie przyjęcia są szczęśliwi, optymistycznie nastawieni do życia, gotowi przenosić góry. I często z życzliwości zachęcają nas do spożycia podobnych środków, byśmy z większym zapałem angażowali się w pracę. Od naszych chorych, którzy są bardzo dobrze wyedukowani, jeżeli chodzi o nazwy różnych substancji toksycznych i ich mechanizm działania, dowiadujemy się o nowościach i uczymy się także, jakiego rodzaju czynniki toksyczne można otrzymywać w warunkach domowych. Dzięki temu mamy możliwość badania wpływu wielu czynników toksycznych, nawet tych mało popularnych, na funkcjonowanie OUN i innych narządów. Pozwala nam to zachować czujność i zwracać uwagę na nowe niepokojące objawy. 

MT: Na jakie nowe zjawiska Polska musi być przygotowana?
A.K.: Problemem będzie fala zatruć lekami odchudzającymi. Od pewnego czasu obserwujemy taki trend w USA i wielu krajach Europy Zachodniej. Sprzyja temu w głównej mierze telewizja. Emitowane są programy, w których uczestnicy mają tylko jedno zadanie: schudnąć jak najszybciej za wszelką cenę. A jest nią najczęściej ich zdrowie, a czasem i życie. Drugim problemem są zatrucia lekami stosowanymi w przeziębieniach, szczególnie tymi na bazie efedryny i pseudoefedryny. Substancje te, przyjmowane w dużych ilościach, mają silne działanie stymulujące i chętnie są przyjmowane przez młodych ludzi np. przed maturą czy sesją egzaminacyjną. Problemem są też pacjenci, którzy łączą leki, najczęściej przeciwdepresyjne, z alkoholem. Siedemdziesiąt procent osób trafiających do nas po zatruciach zamierzonych lekami jest równocześnie w stanie upojenia alkoholowego.

MT: Wybrała sobie pani niełatwą drogę zawodową.
A.K.: To jest naprawdę bardzo trudny oddział. Pacjent zatruty wymaga kompleksowego leczenia, bo często dochodzi u niego do uszkodzenia różnych narządów i układów. Dlatego na naszym oddziale wykonywane są procedury nie tylko toksykologiczne, ale także z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. Trzeba też pamiętać, że nasi chorzy są często po próbach samobójczych, chorują psychicznie, czasem uwikłani są w zdarzenia kryminalne lub próbowano ich otruć. Wtedy współpracujemy z policją, jesteśmy powoływani na świadków, uczestniczymy w sprawach sądowych. Taka praca po latach prowadzi do wypalenia. Widzę to po moim personelu lekarskim i pielęgniarskim, który po kilkunastu latach wymaga wsparcia psychologicznego i dłuższego odpoczynku. I dlatego w tej pracy relacje w zespole są najważniejsze. Musimy wiedzieć, że w każdej sytuacji ktoś nam pomoże, również w przypadku zagrożenia życia, a wielokrotnie w takich sytuacjach się znajdujemy. Zawsze staram się uczyć mój personel szacunku do innych ludzi, niezależnie od okoliczności, w których są, a może to być próba samobójcza bądź uzależnienie. Do takiego pacjenta trzeba podchodzić naprawdę z wielkim sercem i zaangażowaniem, bo myślę, że każdy ma możliwość wyjścia z trudnej sytuacji. W ciężkich chwilach pomaga nam świadomość, że mamy też wsparcie w kadrze kierowniczej, która docenia naszą pracę. Dla mnie ogromną wartością jest także moja rodzina. Czasem potrzebuję zmiany otoczenia. Chętnie podróżuję, lubię zwiedzać, mieć możliwość odizolowania się od codziennych problemów. Chętnie chodzę do teatru i na przedstawienia baletowe. To dla mnie odskocznia, która daje mi siłę do kolejnych działań. 
 

Rozmawiała Rozmawiała Olga Tymanowska