Wielka Interna

 W tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny napisałem rozdziały dotyczące hemodializy oraz ciągłej terapii nerkozastępczej i hybrydowych technik dializacyjnych. W czasach, kiedy podejmowałem decyzje o moim życiu zawodowym, przeżywalność pacjentów i możliwości technologiczne dla hemodializ wydawały się większe niż dla przeszczepienia nerek, bowiem immunosupresja zrobiła ogromny krok naprzód dopiero w latach 90. XX wieku. Teraz znowu wykonujemy następny krok, dzięki dializom codziennym, i tak te dwie metody, dializoterapia i transplantologia, ciągle się ścigają, by zapewnić pacjentom lepszy komfort życia i dłuższe przeżycie tym, którzy utracili własne nerki. Mnie zdecydowanie nadal bliższa jest dializoterapia w różnych jej postaciach i zastosowaniach klinicznych. Jej poświęcone były: mój doktorat, habilitacja i inne osiągnięcia naukowe, w tym w dziedzinie epidemiologii chorób nerek. Myślę, że to dzięki temu poproszono mnie, żebym dołączył do grona autorów Wielkiej Interny.
Dlaczego te rozdziały są ważne dla internistów? Nadal funkcjonuje wiele mitów dotyczących dializoterapii. Procedura wydaje się lekarzom bardzo trudna, wręcz tajemnicza, choć w sumie są to bardzo proste procesy fizyczne, na które organizm reaguje jednak w sposób dość złożony i często nieprzewidywalny. Dlatego opisanie bezpiecznego sposobu stosowania dializ, ale też ich działań niepożądanych, jest, moim zdaniem, bardzo przydatne właściwie dla wszystkich lekarzy. Pisząc ten rozdział, chciałem kolegom uświadomić, że chorzy dializowani wymagają zupełnie innego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego i odmiennej terapii chorób współistniejących, a także długoterminowej, dobrej strategii holistycznego leczenia. Mam nadzieję, że wiedza zawarta w tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny im w tym pomoże.

O odwadze działania i dokonaniach, które pomogły zmienić oblicze nefrologii rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Ryszardem Gellertem, kierownikiem Kliniki Nefrologii CMKP, ordynatorem IV Oddziału Chorób Wewnętrznych i Pododdziału Nefrologicznego Szpitala Bielańskiego 

MT: Dorastał pan w czasach wielkich odkryć biochemicznych Linusa Paulinga, a także Jamesa Watsona i Francisa Cricka. I też chciał pan zostać biochemikiem. 
PROF. RYSZARD GELLERT: Od najwcześniejszych lat fascynowałem się chemią, a później biochemią, ale uznałem, że po medycynie moja wiedza będzie bardziej zorientowana na człowieka. Jednak zafascynowała mnie nie biochemia, a fizjologia i już w czasie studiów rozpocząłem badania nad fizjologią nerek, głównie rolą nerwów nerkowych, w zespole doc. Janusza Sadowskiego w Zakładzie Fizjologii Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN. Wkrótce miałem już całkiem spory i uznany dorobek naukowy i z fizjologią nerek właśnie zamierzałem związać swoją karierę. Przed podjęciem pracy jako fizjolog chciałem przekonać się jednak, jak to, co badam u zwierząt, przyda się pacjentom. W połowie czwartego roku studiów poszedłem zatem do prof. Alfreda Sicińskiego zapytać, czy mogę zobaczyć, czym się zajmuje klinika chorób nerek. Wtedy zobaczyłem sztuczną nerkę i zauroczyła mnie nefrologia i dializoterapia, jak się okazało, już na stałe. 

MT: Początki były trudne? 
R.G.: W latach 70. i 80. XX wieku postęp w tej dziedzinie był burzliwy. Z tamtego okresu pochodzi moje odkrycie, z którego jestem szczególnie dumny. Równocześnie z dr. DeVriesem opisałem zjawisko przenikania płynów do wnętrza komórek w czasie hemodializy, co chroniło organizm przed nadmiernym odwodnieniem. To stało się tematem mojego doktoratu i habilitacji. Ale najważniejsze, że jest to obecnie kanon wiedzy nefrologicznej. Pamiętam, jak po raz pierwszy prezentowaliśmy nasze prace na kongresie w Pradze. Nikt jeszcze o tym zjawisku nie słyszał, więc naturalną reakcją był sceptycyzm i niedowierzanie. Do tej pory niektórzy pamiętają, z jakim entuzjazmem broniłem pewnej metody zapobiegania powikłaniom hemodializ, bardzo skutecznej, która do dziś jest stosowana w różnych modyfikacjach, choć wtedy nie spotkała się z zainteresowaniem. Pamiętam też, jak sam w początkach kariery, w połowie lat 70., składałem dializatory. To były specjalne płyty z tworzywa sztucznego, na które równiutko nakładano wymoczone wcześniej w wiadrze z formaliną płachty celofanowe. Płyn dializacyjny przygotowywano w wielkim kotle, mieszano wiosłem. Mój chemiczny background znakomicie temu sprzyjał. To były przepiękne, pionierskie czasy, choć metoda była dość prymitywna i ciągle piętrzyły się trudności. Żeby uzyskać odpowiednie odwodnienie pacjenta, trzeba było wytworzyć podciśnienie za pomocą słupa wody. Wtedy wrzucało się dren odprowadzający płyn dializacyjny wystarczająco głęboko do kanału, a podciśnienie słupa wody powodowało u pacjenta ultrafiltrację. Dlatego właśnie stacje dializ zawsze były lokowane na wysokich piętrach szpitali. Wykonując tę procedurę, trzeba było zachować szczególną ostrożność - zbyt duże ciśnienie mogło spowodować pęknięcie celofanu i krwotok do płynu dializacyjnego. Natomiast zbyt niskie wiązało się z ryzykiem, że pacjent nie odwodni się wystarczająco. Konsekwencją było zakazanie pacjentowi spożywania płynów między dializami, a więc prawdziwa męczarnia. Prawidłowe ustawienie ciśnienia było sztuką, bo nie tak łatwo odpowiednio głęboko ten dren wrzucić, a potem zacisnąć we właściwy sposób dren odprowadzający krew do pacjenta, tym bardziej że nie mieliśmy odpowiednio regulowanych zacisków. Kolejna trudność polegała na ustawieniu wartości ciśnienia na bardzo mało czułych rejestratorach. Często należało popukać palcem lub młoteczkiem neurologicznym w szybkę skali, by uzyskać prawdziwy wynik, bo początkowo wyświetlane wartości rzadko były prawdziwe. Dlatego pielęgniarki dializacyjne zawsze nosiły przy sobie co najmniej śrubokręt i pean chirurgiczny. 

MT: Zaczynał pan pracę w I Klinice Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie, która mieściła się w sławnej podkowie szpitala Dzieciątka Jezus, w owym czasie Państwowego Szpitala Klinicznego nr 1 w Warszawie przy ulicy Nowogrodzkiej. 
R.G.: To klinika z dużymi tradycjami, z której wywodzi się wielu znamienitych profesorów. Tam przesiąknąłem duchem, niektórzy mówią ironicznie, a ja z dumą, „orłowszczyzny”, czyli tego szczególnego sposobu patrzenia na pacjenta, który opracował prof. Witold Orłowski, ojciec medycyny fizjologicznej. Pracowałem tam do roku 2004. Klinika zmieniła lokalizację, wreszcie nazwę na Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii, ale jedno pozostawało niezmienne. Zawsze byliśmy dumni, że jest to Klinika Chorób Wewnętrznych, a my jesteśmy internistami, szczególnie znającymi się na chorobach nerek. To była moja kliniczna droga rozwoju. Mimo różnych wycieczek, zarówno w stronę menedżerską, jak i informatyczną, zawsze klinika była podstawowym zajęciem i wyzwaniem. To jest moja prawdziwa pasja. Nawet gdy wyjechałem na dwa lata do Londynu, żeby być dyrektorem Europejskiego Rejestru Dializ i Transplantacji, a było to jedno z czołowych stanowisk w nefrologii europejskiej i światowej, tak mi brakowało kliniki i pacjentów, że nie przedłużyłem kontraktu i wróciłem. I to mimo znakomitych publikacji, jakie dzięki tej pracy mogłem ogłosić. Fascynowałem się też komputeryzacją ośrodków dializ, gdyż nie radziliśmy sobie z gromadzeniem ogromu informacji o każdym pacjencie. I gdy w połowie lat 80. pojawiły się minikomputery, wydało mi się, że ośrodki dializ powinny być skomputeryzowane. Poświęciłem mnóstwo czasu, żeby wprowadzić informatykę do medycyny. Zaczęliśmy od nefrologii, a potem stworzyliśmy systemy informatyczne dla całych szpitali. Zostałem nawet prezesem Polskiego Towarzystwa Informatyki Medycznej i położyłem podwaliny pod zaistnienie komputerów w lecznictwie w sposób przyjazny lekarzowi. Opracowaliśmy też wraz z informatykami nowy sposób zapisu informacji medycznej. I wreszcie to ja podłączyłem AM w Warszawie do internetu - opracowałem koncepcję i zdobyłem środki na zakup pierwszych serwerów, zanim jeszcze w uczelni powstał Zakład Informatyki Medycznej. Bardzo mnie namawiano, żebym został jego szefem. Ale się nie zgodziłem, bo zawsze czułem się przede wszystkim klinicystą. I tak w 2004 roku przeniosłem się tutaj, do Szpitala Bielańskiego, żeby utworzyć oddział nefrologiczny, a potem Klinikę Nefrologii CMKP. Wyszkoliłem tu znakomity zespół i jestem z niego naprawdę dumny. 

MT: Nie żałuje pan, że nie miał pan możliwości zajęcia się transplantologią? 
R.G.: Instytut Transplantologii ma praktyczny monopol przeszczepiania nerek na terenie Warszawy i Mazowsza. To ma uzasadnienie, gdyż metoda wymaga doświadczenia. Jednak czasem myślę, że w końcu będą musiały tu powstać nowe ośrodki. Zresztą sam postulowałem na początku XXI wieku, by w szpitalu na Banacha, gdzie przeszczepiane są nerki i wątroby, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii zajęła się też transplantologią. Ale ten pomysł nie znalazł uznania ani władz, ani kolegów z Rady Wydziału. W klinice, którą obecnie kieruję, nie jesteśmy przygotowani na takie wyzwanie, choć przyznam, że byłoby to moim marzeniem i zadaniem menedżerskim. Dziś stawiam przed sobą nowe cele. Jako członek Rady Naukowej Europejskiego Instytutu Nawodnienia upowszechniam wiedzę o doniosłości spożycia odpowiedniej ilości płynów. Staram się też ze wszystkich sił przekonać władze, że opieka nefrologiczna powinna być inaczej zorganizowana, że powinniśmy przestać dzielić ją na transplantację, dializę otrzewnową, hemodializę i opiekę predializacyjną. Uważam, że to nefrolog razem z pacjentem winien decydować, która metoda w danym przypadku jest najlepsza i powinny być na nią przeznaczone środki finansowe. Nazywa się to zintegrowaną opieką nefrologiczną. Staram się przekonać też NFZ, MZ i kolegów, że należy położyć większy nacisk na pierwszą linię opieki medycznej, by chorobę wykrywać w jak najwcześniejszym stadium. Tak naprawdę schyłkowa niewydolność nerek, która wymaga dializoterapii i przeszczepienia, jest naszą wielką porażką. Lepsze diagnozowanie to wspólne wyzwanie dla wszystkich lekarzy opiekujących się pacjentem. Niedopuszczalne jest, że tylko 5 proc. chorych trafia na dializy - 95 proc. pacjentów z chorobami nerek przedwcześnie umiera. Szansa pacjenta, który ma chore nerki, żeby dożyć do dializ, jest mniejsza niż prawdopodobieństwo statystyczne. To jest moim zdaniem skandal, ale i osobiste wyzwanie. Chcę doprowadzić do takiej sytuacji, żebyśmy mogli leczyć tych ludzi lepiej. Moim zdaniem, zintegrowana opieka nad pacjentem nefrologicznym jest przyszłością i będę starał się do niej doprowadzić mimo trudności. Mówię o tym w czasie wszystkich wykładów. Już wiele przeciwności musiałem pokonać. Nadal będę kroczył tą drogą. Dzięki temu czuję się spełniony.
 

Rozmawiała Olga Tymanowska