Wielka Interna

 W tomie „Reumatologia” Wielkiej Interny miałem przyjemność napisać wspólnie z prof. Anną Kuryliszyn-Moskal rozdział dotyczący choroby zwyrodnieniowej stawów. Dlaczego jest to tak istotna sprawa? W starzejącym się społeczeństwie jest to choroba coraz powszechniejsza, stanowiąca istotny problem społeczny i ekonomiczny. Częstość występowania zmian stawowych wzrasta z wiekiem. Najczęściej ujawniają się one u osób po 40-50 r.ż., ale mogą chorować też osoby znacznie młodsze.
Choroba na pierwszy rzut oka może wydawać się mało skomplikowana. W rzeczywistości jest niejednorodna, do jej powstania prowadzi szereg przyczyn, ma różnorodne objawy kliniczne i zmiany strukturalne. Dlatego tak ważne jest postępowanie interdyscyplinarne i zaangażowanie w proces diagnostyczno-terapeutyczny nie tylko reumatologów, ale także ortopedów, rehabilitantów, internistów i lekarzy rodzinnych.
 W rozdziale, który napisałem, starałem się przedstawić wiedzę w sposób kompleksowy, ale i przystępny.

O odkryciach, które zmieniły oblicze reumatologii, rozmawiamy z prof. dr. hab. Piotrem A. Klimiukiem z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Białymstoku 

MT: Mówi pan o sobie: „Zostałem lekarzem, bo nie miałem wyboru”. 
PROF. PIOTR A. KLIMIUK: Rzeczywiście, w dużej mierze tak było. Urodziłem się w rodzinie lekarskiej. Moja mama, absolwentka AM we Wrocławiu, była pierwszym kardiologiem w Białymstoku. Motywowała mnie i zachęcała do zainteresowania się medycyną, a że była moim wzorem, uległem. Zresztą mój brat i siostra też poszli tą drogą. Od najmłodszych lat twardo stąpałem po ziemi i wydaje mi się, że jak na swoje lata, byłem niezwykle spokojny i racjonalny. Miałem szczęście, że po studiach trafiłem do Kliniki Reumatologii AM w Białymstoku, kierowanej przez prof. Krystynę Bernacką. To ona wprowadziła mnie w świat prawdziwej medycyny i reumatologii. Miała w sobie tyle entuzjazmu, żeby we mnie, młodym lekarzu, zaszczepić zainteresowanie reumatologią, immunologią oraz problemami człowieka cierpiącego na choroby reumatyczne. Gdy zaczynałem pracę, a był to rok 1988, reumatologia nie miała pacjentom zbyt wiele do zaoferowania. Mimo to była dla mnie intrygująca. Wiele mieliśmy do zrobienia, było szereg wyzwań, znaków zapytania o przyczyny chorób, ich przebieg i możliwości terapeutyczne. Niestety, większość osób, które do nas trafiały z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), miała już duże zmiany stawowe i zaawansowane deformacje. Ze względu na późne zdiagnozowanie schorzenia i stosunkowo ubogie armamentarium leków, większości chorych z RZS nie można było jednak za bardzo pomóc. Wszystko zaczęło zmieniać się dopiero w ostatnich 10-15 latach, kiedy reumatologia zrobiła gwałtowny skok do przodu. Tak się złożyło, że i ja miałem w tym swój skromny udział. 

MT: Zaczęło się w Ameryce? 
P.A.K.: Tak, choć ważny w mojej pracy zawodowej był też wyjazd do Kliniki Reumatologii w Guy`s Hospital w Londynie, gdzie miałem możliwość przyjrzenia się pracy reumatologów zarówno z pacjentami, jak i w laboratorium. Pracowałem u prof. Gabriela Panayi i to od niego przywiozłem pomysł na stosowanie metotreksatu w RZS. W tamtych latach podstawę terapii w Polsce stanowiły sole złota i choć wykazywały dość wysoką skuteczność, to jednak nie u wszystkich pacjentów. Często też pojawiały się objawy nietolerancji. Wszyscy więc z nadzieją czekaliśmy na nowe leki. Metotreksat był lekiem znanym. Jego działanie immunosupresyjne wykorzystywano już w onkologii. Po części przyczyniłem się do jego wprowadzenia do polskiej reumatologii. Gdy po raz pierwszy zastosowaliśmy go w naszej klinice, nikt nie spodziewał się, jak wielki to oznacza przełom. Kolejnym krokiem milowym było wprowadzenie leków biologicznych. I między innymi z tym związana jest moja amerykańska przygoda naukowa. Do Mayo Clinic przyjechałem na dwuletnie stypendium naukowe Fogarty, które przedłużyło się do trzech lat. Miałem ambitny plan badawczy, ale szybko się okazało, że postawiono przede mną zupełnie inne wyzwania. Poproszono mnie o stworzenie modelu doświadczalnego RZS. Jeszcze wtedy nie przeczuwałem, że moja praca przyczyni się do tak fascynujących odkryć. 

MT: Początki nie były łatwe. 
P.A.K.: Pamiętam pierwsze dni po przyjeździe, gdy moja nowa szefowa, prof. Cornelia Weyand, powiedziała mi szczerze: „Jak to przeżyjesz, będziesz twardy i nikt cię nie zniszczy”. Wtedy jeszcze nawet nie przeczuwałem, jak prorocze okażą się jej słowa i że trudny okres w moim życiu dopiero miał nadejść. Praca w Mayo Clinic też do najłatwiejszych nie należała. Nie miałem wcześniej zbyt dużych doświadczeń w laboratorium badawczym i na początku musiałem podglądać kolegów pracujących nad innymi modelami doświadczalnymi. W końcu, po dziewięciu miesiącach, ustawiłem własny. Wszystkiego uczyłem się prawie od podstaw. Na szczęście miałem dobre teoretyczne przygotowanie z immunologii i biologii molekularnej, co ułatwiło mi pracę. Pozostałych aspektów pracy doświadczalnej uczyłem się metodą prób i błędów. A bywało też, że nauka była bolesna, zarówno dosłownie, jak i w przenośni. Dziś już wiem, że mysz trzeba chwytać za ogon lub, jeśli ma się większą wprawę, za kark. Ważne jest też, by w klatce umieszczone było najwyżej 4-5 myszy, w przeciwnym razie mogą się pozagryzać. Gdy opanowałem podstawy, przyszedł czas na kolejne wyzwania. Moje zadanie polegało na implantowaniu myszom z ciężkim złożonym niedoborem odporności błony maziowej pobranej od pacjentów z RZS. Następnie gryzoniom podawałem parenteralnie różne substancje biologiczne. Po pewnym czasie porównywałem maziówkę wszczepioną myszom poddanym takiej ”terapii„ i tę z grupy kontrolnej. Na podstawie obrazu histopatologicznego oceniałem skuteczność danego preparatu. Zadania wydawać się mogą dość proste. Dlaczego więc zajęło mi to tyle czasu? Po pierwsze - trzeba było ustalić, jak długo maziówka musi przebywać w organizmie myszy, żeby uległa przerośnięciu naczyniami krwionośnymi, a podane z zewnątrz preparaty miały możliwość dotarcia do wszczepionej tkanki. Kolejne pytanie dotyczyło czasu, jaki musi upłynąć, żeby w pobranym od myszy materiale można było stwierdzić obecność (lub nie) określonych komórek. Pojawiły się też inne problemy, co hamowało postęp moich działań. Pamiętam, że nagle przez dwa miesiące hodowane komórki nie chciały namnażać się w inkubatorach. Do stymulacji wzrostu używaliśmy między innymi interleukiny 2. Na cotygodniowych spotkaniach szefowa pytała o możliwe przyczyny. Próbowałem przekonywać, że problemem może być nieaktywna interleukina 2, ale moje słowa były ignorowane. W końcu, po moich uporczywych uwagach, postanowiono sprawdzić, czy przypadkiem właśnie to nie jest przyczyną. Okazało się, że przed dwoma miesiącami zmieniono dostawcę interleukiny 2. Technik laboratoryjny miał jeszcze zapasy interleukiny od poprzedniego dostawcy. Po ich wykorzystaniu nastąpiło szybkie namnażanie komórek. I potwierdziły się moje przypuszczenia: interleukina 2 od nowego dostawcy była nieaktywna. Sytuacja może prozaiczna, ale była w stanie zablokować funkcjonowanie dużego laboratorium na dwa miesiące. Pomimo szeregu trudności, w oparciu o wspomniany model doświadczalny RZS, między innymi przy użyciu monoklonalnych przeciwciał ukierunkowanych przeciwko molekule CD20 na limfocytach B, udało mi się wykazać stymulujący wpływ tych komórek na bardzo istotne w reumatoidalnym procesie zapalnym funkcje limfocytów T. Był to ważny krok w udowodnieniu skuteczności działania leków biologicznych w RZS, w tym przypadku rytuksymabu, będącego wspomnianym przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20. Moje doświadczenia zaowocowały pracami, w których mogłem udowodnić, że komórki T i B pełnią bardzo ważne role w patogenezie RZS. Wtedy pomyślałem, że udało mi się odkryć coś naprawdę ważnego. Równocześnie prowadzona praca nad heterogennością obrazu RZS, oparta na analizie histopatologicznej próbek reumatoidalnej maziówki stawowej, została również uwieńczona sukcesem. Udało mi się wyodrębnić trzy typy histologiczne RZS oraz powiązać je z aktywnością kliniczną choroby.

MT: Co według pana jest najbardziej istotne dla młodego pracownika nauki? 
P.A.K.: Wydaje mi się, że bardzo wiele zależy od wysokiej klasy kierownika naukowego, który równocześnie musi być dobrym i porządnym człowiekiem. Wzorem jest dla mnie moja pierwsza szefowa, prof. Krystyna Bernacka, która zachęcała wszystkich swoich pracowników do publikowania, w tym do przygotowywania komunikatów zjazdowych. Za punkt honoru stawiała sobie, by autor doniesienia naukowego, które zostało zaakceptowane do prezentacji na zjeździe krajowym lub na dorocznym europejskim kongresie reumatologicznym EULAR, mógł wziąć w nim udział. Uważała, że to nie tylko nagroda i motywacja do dalszej intensywnej pracy, ale przede wszystkim kontakt ze światową reumatologią, mogący zaowocować nowymi pomysłami badawczymi, co było korzystne także dla kliniki.

MT: Po powrocie do Polski miał pan możliwość kontynuo­wania swoich badań? 
P.A.K.: Obecnie nadal skupiam się nad kontynuacją badań nad heterogennością RZS oraz skutecznością i mechanizmami działania leków biologicznych. Ale przede wszystkim czuję się lekarzem. I moim pacjentom staram się poświęcać jak najwięcej czasu. Czy żałuję decyzji o powrocie? Odmawiając propozycji pozostania w Mayo Clinic, uważałem, że moje miejsce jest tu, w Polsce, w białostockiej klinice. Gdy wróciłem, okazało się, że zaszły tam pewne zmiany. Nawet żałowałem powrotu. Na szczęście w codziennych zmaganiach wspomaga mnie rodzina - moja kochana żona Małgorzata, lekarz dermatolog, i nasza wspaniała pięcioletnia córka Julia. To ona jest moim największym sukcesem i nadaje memu życiu sens. 
 

Rozmawiała Olga Tymanowska