Wielka Interna

 W tomie „Nefrologia” Wielkiej Interny napisałem rozdział dotyczący ciągłej terapii nerkozastępczej na oddziałach intensywnej terapii. Przed laty była to metoda zarezerwowana wyłącznie dla nefrologów. Stwarzało to pewne wyzwanie dla nowej dziedziny, która się wtedy rozwijała, czyli dla intensywnej terapii, tym bardziej że w latach 80. XX wieku dotkliwie odczuwaliśmy brak sztucznych nerek na naszych oddziałach. To rodziło liczne problemy, bo jeśli pacjent był niewydolny oddechowo i miał niewydolne nerki, nie wiadomo było, gdzie powinien być leczony. Wtedy wymyślono inny rodzaj postępowania, prostszy i skuteczniejszy, który nazwano hemofiltracją - od końca XX wieku jest ona wykorzystywana zarówno przez nefrologów, jak i anestezjologów. Na przestrzeni lat metoda ta bardzo się rozwinęła i dziś umożliwia nie tylko zastępowanie funkcji nerek, ale także eliminowanie toksyn z organizmu. Dlatego warto było poświęcić temu osobny rozdział w podręczniku Wielka Interna, tym bardziej że dziś terapia nerkozastępcza jest już rutynowym sposobem leczenia w oddziałach intensywnej terapii.

O szukaniu swojej drogi w medycynie rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Andrzejem Küblerem, kierownikiem Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM we Wrocławiu 

MT: Pana główną rysą charakteru ma być ciekawość, a piosenką obrazującą pana los „I was born under a wandering star”. Jak to się stało, że wybrał pan dziedzinę, która wydawała się mroczna i bez perspektyw? 
PROF. ANDRZEJ KÜBLER: W czasach, kiedy studiowałem, czyli w drugiej połowie lat 60., bardzo mało się mówiło o anestezjologii. Pierwszy w Polsce niewielki oddział intensywnej terapii mieścił się w piwnicy budynku, gdzie chodziłem na zajęcia z chirurgii. Prowadzący je asystent mówił z pewnym strachem i obrzydzeniem: „Tutaj półumierający leżą. Opiekują się nimi prof. Aroński i dr Maślanka”. Nie odczuwałem wtedy fascynacji tym obszarem wiedzy i utwierdzałem się w przekonaniu, że dalszą drogę widzę w internie. Szybko się jednak przekonałem, pracując jako wolontariusz w klinice prof. Antoniego Falkiewicza, że choroby wewnętrzne to dla mnie zbyt pasywna dziedzina, a dworski styl, który profesor narzucał, wcale mi nie odpowiada. I tak zmieniłem zainteresowania na chirurgię, zatrudniając się w klinice na ul. Poniatowskiego. Pewnie zostałbym tam, gdyby nie światełko ostrzegawcze. Ordynator był autokratą. Kiedyś w trakcie jego urlopu mój starszy kolega zabrał z kiosku odłożony dla niego egzemplarz reglamentowanej „Polityki”. Ordynator tak się na niego obraził, że przez pół roku nie wyznaczył go do żadnego większego zabiegu. Uzależnienie rozwoju zawodowego od chwilowego kaprysu przełożonego mi nie odpowiadało. Wtedy pomyślałem o anestezjologii. Imponowała mi olbrzymia wiedza medyczna ówczesnego kierownika oddziału anestezjologii przy ul. Poniatowskiego, doc. Zdzisława Zagrobelnego. Podobało mi się jego całościowe spojrzenie na pacjenta. I jeszcze coś! Z naszej kliniki co roku jednego młodego lekarza powoływano na dwuletnią służbę do wojska. Byłem świeżo po ślubie i ta perspektywa wydawała mi się ponura. Dowiedziałem się, że przed wojskiem może uratować studium doktoranckie w klinice anestezjologii. To przesądziło.

MT: Nie spotkało się to ze zrozumieniem pana dotychczasowego szefa. 
A.K.: Powiedział: „Czyś ty zwariował, masz etat na chirurgii i chcesz iść na anestezjologię?”. To był początek lat 70. i takie było nastawienie. Decyzji tej nigdy jednak nie żałowałem, tym bardziej że mój ówczesny szef, prof. Aroński, zajmował się nie tylko usypianiem chorych, ale kładł także duży nacisk na intensywną terapię. Dzięki bliskiej współpracy z ośrodkiem kardiochirurgicznym prof. Brossa prowadziliśmy leczenie respiratorem, zajmowaliśmy się terapią schorzeń układu sercowo-naczyniowego, wszczepialiśmy stymulatory serca. Praca anestezjologa w ośrodku kierowanym przez prof. Arońskiego oznaczała również kontakt ze szpitalami w Europie Zachodniej, co było atrakcyjne. Wyjazdy, które profesor nam umożliwiał, stanowiły niepowtarzalną szansę nauki anestezjologii, tym bardziej że przepaść w wyposażeniu medycznym między Zachodem a Wschodem była wtedy ogromna. Tam używaliśmy plastikowych wenflonów i igieł, które w kieszeni przywoziliśmy do Polski i zastępowaliśmy nimi niebezpieczne igły metalowe. Ważny był także aspekt finansowy. Wynagrodzenie było na bardzo niskim poziomie, a możliwości dorobienia żadne. Koledzy z chirurgii często mi mówili: „Ty nic od pacjentów nie dostaniesz, bo oni śpią, gdy pracujesz. Jesteś anonimowy”. W tamtych czasach dowody wdzięczności były praktykowane. Tym chętniej jeździliśmy na tzw. zastępstwa urlopowe do Skandynawii i krajów niemieckojęzycznych, a wtedy nasza miesięczna pensja znacznie przekraczała półroczne polskie zarobki. Dzięki temu po powrocie do kraju mogliśmy się koncentrować na pracy naukowej, a nie brać, jak to bywało wcześniej, po 15 dyżurów miesięcznie. Zaś profesor wybudował nowy, największy w Polsce oddział intensywnej terapii. Mieliśmy tam perspektywy rozwoju i poczucie, że jesteśmy w czołówce. 

MT: Droga do sukcesu nie była jednak prosta. 
A.K.: Praca anestezjologa znacznie różniła się od tego, czego uczyłem się na chirurgii. Wiedziałem, jak się umyć, odkazić pole operacyjne, działać instrumentalnie. Natomiast anestezjologia jest nastawiona na ciągłą czujność. W tamtych czasach wyposażenie i obsada personalna były dużo gorsze, bo nie było wystarczającej liczby pielęgniarek anestezjologicznych. Pierwsze uśpienia wykonywałem pod czujnym okiem dr Czepkowskiej na ginekologii. Potem pracowałem na kardiochirurgii, pod kierownictwem dr Widmańskiej-Czarneckiej. Widząc, że jestem zainteresowany przypadkami kardiochirurgicznymi, zostawiała mnie samego przy stole operacyjnym. Chirurgom nie bardzo się podobało, że jest z nimi niedoświadczony smarkacz. Pamiętam jak podczas jednej z operacji chirurg, usiłując przywołać dr Widmańską, zaczął krzyczeć: „Krew jest ciemna!”. Spojrzałem ponownie na wszystkie wskaźniki utlenowania i odparłem, że nic złego się nie dzieje. Chirurg wpadł w szał. - Nic nie jest dobrze. Krew jest ciemna! - wrzasnął i zaczął wołać panią doktor, która podeszła i spokojnie powiedziała: „Tobie chyba w oczach ciemno”, po czym odeszła, zostawiając mnie samego. Wtedy po raz pierwszy zrozumiałem, że ktoś darzy mnie zaufaniem. Z każdym zabiegiem było łatwiej, ale dopiero po uzyskaniu specjalizacji poczułem się pewniej. Jednak prawdziwą szkołą samodzielności były wyjazdy na Zachód.

MT: Tam po raz pierwszy asystował pan przy pobieraniach narządów. 
A.K.: Chętnie się zgadzano, bo nikt tego nie lubił. A ja za wszelką cenę chciałem się tego nauczyć. Aby ułatwić chirurgom pobieranie narządu ze zwłok, trzeba poddać je najpierw odpowiednim przygotowaniom. W tym celu podaje się leki zwiotczające mięśnie i czuwa do samego końca nad ciśnieniem tętniczym, tętnem, a w razie konieczności podaje się płyny, by utrzymać te parametry na odpowiednim poziomie. Takie „pseudoznieczulanie” zwłok jest chyba najbardziej deprymującym działaniem medycznym, jakie znam. I wtedy zobaczyłem coś, co chciałem upowszechnić we Wrocławiu. Od osób odpowiedzialnych za transport i przeszczepianie organów zespół anestezjologiczny otrzymywał dokładne informacje: „Serce jest w Wiedniu, za chwilę będziemy przeszczepiać. Wątroba jest w Monachium, a nerki poleciały do Innsbrucka”. Następnego dnia otrzymywaliśmy też wiadomość, czy operacje się udały. Ten feedback miał dla nas wielką wartość, bo w tych działaniach anestezjolodzy pozostają anonimowi. Innym drastycznym przeżyciem jest rozpoznawanie śmierci mózgu. Trzeba wysunąć podejrzenie, że do niej doszło i zapewnić warunki do przeprowadzenia prób potwierdzających. Najtrudniejsze są jednak rozmowy z rodzinami, które nie potrafią zaakceptować, że ktoś, komu bije serce, już nie żyje.

MT: Kiedy nabiera się pewności? 
A.K.: Nigdy nie można być zbyt pewnym siebie. Przekonałem się o tym, gdy w ośrodku austriackim znieczulałem pacjentkę, która pochodziła z rodziny hrabiowskiej. Nie było ordynatora, a ja zostałem na czas wakacji jego zastępcą i znieczulałem ją do dość prostego zabiegu brzusznego. Operacja zakończyła się sukcesem. Następnego dnia dowiedziałem się, że pacjentka słyszała, co mówiliśmy w trakcie operacji i grozi, że będzie skarżyć szpital. Przejrzałem ponownie dokumentację. Narkoza jak każda inna. Żadnych szczególnych informacji w wywiadzie. Potem okazało się, że pacjentka niedawno wróciła z odwyku, o czym nie powiedziała, bo się wstydziła. Gdy wyjaśniliśmy jej powody braku pełnej skuteczności środków usypiających, konflikt został zażegnany. 

MT: Po powrocie do kraju został pan następcą prof. Arońskiego.
A.K.: Mogłem kontynuować jego pasję - intensywną terapię. Ale miałem też swoje własne zainteresowania naukowe, np. leczenie bólu. Prof. Aroński, który sam nie podzielał tej fascynacji, otrzymawszy propozycję wyjazdu do Chin, by uczyć się wówczas bardzo modnej akupunktury - wysłał mnie. To był rok 1977 i wierzono, że akupunktura będzie stosowana do znieczulenia operacyjnego. Byłem kiedyś świadkiem, jak pacjentowi, którego wcześniej znieczulono akupunkturą, wyrywano ząb. Nie dowierzałem skuteczności takich procedur, dlatego jeszcze tego samego dnia, podczas przyjęcia, gdy już wszyscy wypiliśmy dość chińskiego wina, zapytałem jednego z chirurgów, czy kiedyś wyrywano mu ząb w akupunkturze i w znieczuleniu miejscowym. - Czy to tak samo nie boli? - dopytywałem. On na to z całą powagą wyjaśnił, że w akupunkturze wprawdzie boli, ale za to się lepiej goi. Tak za wszelką cenę chciał bronić tej idei. Wiedziałem, że nie chcę otwierać gabinetu akupunktury. Jednak pasja leczenia bólu przewlekłego była silna i za zezwoleniem profesora zacząłem przyjmować i konsultować pacjentów. Jako lekarza wyszkolonego w leczeniu bólu zapraszano mnie do uczestnictwa w różnych konsultacjach i interwencjach indywidualnych. Wówczas zetknąłem się z zagadnieniami bólu nowotworowego. W tamtych czasach, gdy nie było jeszcze medycyny paliatywnej, często towarzyszyłem profesorom i osobom z kręgów medycznych w okresie umierania. Później bardzo zainteresował mnie wymiar działań paliatywnych w intensywnej terapii. Z czasem okazało się, że nie jest już ona tym, czym była za czasów mojej młodości, czyli heroiczną walką o utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego i utlenowania krwi. Dziś jest to szereg działań skupiających się na całym wymiarze egzystencji, określanej już nie przez pojedynczy parametr, ale komfort życia pacjenta.

MT: To ciągłe obcowanie z życiem i śmiercią czasem wymaga ucieczki od codzienności. 
A.K.: Zawsze chciałem być bajkopisarzem, ale dziś raczej koncentruję się na poznawaniu twórczości innych. Pomaga mi też aktywność fizyczna. Kiedyś pływanie, jogging, tenis, obecnie nordic walking. Stawałem też na głowie, co zdarzało mi się nawet podczas sympozjów naukowych. Dziś ograniczam się do bezpieczniejszych form aktywności, choć kwiat lotosu jeszcze mi wychodzi.
 

Rozmawiała Olga Tymanowska