Wielka Interna

 W tomie Endokrynologia Wielkiej Interny napisałem trzy rozdziały: podstawowe wiadomości z immunologii, autoimmunologiczne aspekty chorób pojedynczych gruczołów dokrewnych oraz autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe.
Główną wartością wstępu dotyczącego wiadomości z immunologii są ryciny, których dokładna analiza pozwala zrozumieć skomplikowane procesy zapoczątkowujące reakcję układu immunologicznego, a u osób genetycznie predysponowanych mogące prowadzić do rozwoju procesu autoimmunologicznego.
Natomiast rozdział poświecony autoimmunologicznym aspektom chorób pojedynczych gruczołów dokrewnych zawiera tabele, które są cennym podsumowaniem treści. Czytelnik znajdzie tam także rycinę, którą uważam za szczególnie wartościową, bo mimo tego, że przedstawia złożoną patogenezę orbitopatii w chorobie Gravesa-Basedowa, jest klarowna i pozwala prześledzić proces rozwoju choroby od zjawisk molekularnych do objawów klinicznych.
Trzeci rozdział dotyczy autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych. Jest to temat, którym zajmuję się od początku pracy zawodowej. Dużą wartość tej części podręcznika stanowi ilustracja kobiety z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym pierwszym, która bardzo dokładnie uwidacznia elementy składowe tego zespołu. W rozdziale przedstawione są poszczególne czynniki: genetyczne, immunologiczne i środowiskowe biorące udział w jego uwarunkowaniu, co pomoże lepiej zrozumieć to zagadnienie również tym kolegom, którzy z tą jednostką chorobową nie spotykają się na co dzień. Jestem też autorem rozdziału w książce „Badania podmiotowe i przedmiotowe” Wielkiej Interny, w którym omawiam także zagadnienia kontrowersyjne, takie jak badanie tarczycy. Czy skuteczniej można zbadać pacjenta od tyłu, co praktykowane jest przez część ośrodków, czy należy badanie wykonywać od przodu, pod kontrolą wzroku? Aby odpowiedzieć na to pytanie, przeanalizowałem podręczniki, piśmiennictwo światowe. Wziąłem pod uwagę również szereg różnych obrazów i materiałów dostępnych w internecie i zestawiłem z własną wiedzą i praktyką, a także z doświadczeniami kolegów z Kliniki Endokrynologii naszego UM. W efekcie zaproponowałem instrukcję badania tarczycy. Jestem przekonany, że będzie to istotna wskazówka dla młodych endokrynologów, a doświadczonym kolegom pozwoli spojrzeć na to zagadnienie z innej strony. Na uwagę zasługuje także nowatorskie ujęcie problemów badania podmiotowego i przedmiotowego. W rozdziale zostały omówione poszczególne grupy objawów i omówione w konkretnych jednostkach. Szczególną wartością tej książki są też zdjęcia własnych przypadków klinicznych, które przedstawiają zarówno typowe objawy rozwiniętych chorób gruczołów wydzielania wewnętrznego, jak i subtelne zmiany, których obecność umożliwia wczesną diagnozę (przed rozwinięciem się zmian często nieodwracalnych). To nastawienie zgodne jest z jedną z podstawowych doktryn nowoczesnej medycyny: prewencji. Ważne jest, aby wykrywać chorobę jak najwcześniej, kiedy nie rozwinęły się powikłania. Leczenie jest wtedy najskuteczniejsze i najtańsze.

O ciągłej potrzebie nowych wyzwań rozmawiamy z prof. dr. hab. med. Januszem Myśliwcem, kierownikiem Zakładu Medycyny Nuklearnej UM w Białymstoku 

MT: Gdyby ktoś kiedyś powiedział, że zostanie pan profesorem medycyny z czterema specjalizacjami, uwierzyłby pan? 
PROF. JANUSZ MYŚLIWIEC: Nigdy w życiu! Prawdę powiedziawszy, byłem podwórkowym zawadiaką, który skory był raczej do honorowych odpowiedzi na zaczepki niż do siedzenia nad książką. I gdyby mi ktoś powiedział, że będę się tyle uczył i zajmę się pracą naukową, grosza bym na to nie postawił. Ale życie pisze czasem najbardziej nieprawdopodobne scenariusze. 

MT: A przecież pochodzi pan z rodziny lekarskiej. Medycyną i pracą naukową zajmowali się zarówno pana rodzice, jak i dziadkowie. 
J.M.: Ale ja, w przeciwieństwie do mojego brata - chirurga, który lekarzem chciał być od najwcześniejszych lat, buntowałem się przeciwko medycynie. Jako dziecko odczuwałem brak ciągle zapracowanych rodziców i powtarzałem, że mogę w życiu robić wszystko, ale lekarzem nie zostanę. Czas wszystko weryfikuje i gdy przyszedł moment podejmowania ważnych decyzji, wybrałem medycynę. Jak udało mi się to wszystko osiągnąć? Myślę, że zawdzięczam to mądrym i wspaniałym ludziom, którzy przez lata motywowali mnie do pracy. Nie byłoby to możliwe bez moich rodziców, którzy twierdząc, że „jestem w czepku urodzony” budowali we mnie pozytywne nastawienie. Zawsze miałem też umiejętność wyciągania wniosków z niekorzystnych zdarzeń. To też ważne w dochodzeniu do celu. 

MT: Tym celem była endokrynologia. 
J.M.: To była zawsze dla mnie dziedzina niezwykle interesująca i pełna wyzwań. Odkąd pamiętam, chciałem być endokrynologiem. Ale warunkiem była specjalizacja z interny. „Dwójka” była niezwykle trudna. To bardzo ciężki egzamin, który mnie kosztował wiele wysiłku i zdrowia. Stres przypłaciłem infekcją ucha środkowego i dziewięciogodzinną operacją z powodu powikłań. Na szczęście późniejsze lata były znacznie bardziej pozytywne. W Klinice Endokrynologii spotkałem samych wspaniałych i życzliwych mi ludzi. I cieszę się, że mogłem być częścią tego zespołu przez prawie 20 lat. Endokrynologia od początku wydała mi się fascynująca. Pamiętam pierwszych pacjentów z orbitopatią Gravesa-Basedowa. To były czasy, gdy nie bardzo wiedzieliśmy, jak z nimi postępować. A pacjentów z tym schorzeniem było dużo. Był to w moim przekonaniu efekt rozpoczęcia obligatoryjnego jodowania soli kuchennej w wyniku powszechnego uświadomienia faktu niedoboru jodu w Polsce po wybuchu w Czarnobylu. Duża ilość jodu u osób predysponowanych genetycznie może wyindukować rozwój procesów autoimmunologicznych tarczycy, które krzyżowo dotyczą także oczu, ponieważ antygen typowy dla tarczycy jest obecny także w tkankach zewnątrzgałkowych. Nie zapomnę swojego pierwszego pacjenta z orbitopatią Gravesa-Basedowa. To był młody dziewiętnastoletni chłopak, który popalał papierosy. To nie było bez znaczenia, bo ekspozycja na dym tytoniowy stanowi istotny czynnik ryzyka tej choroby. Przeszedł on wszystkie możliwe sposoby standardowej terapii od kortykosteroidów, operacji tarczycy, teleradioterapii, aż po operacyjną dekompresję oczodołu. Pacjent przetrwał nasze próby terapeutyczne i dziś śladu po nich nie widać. Dużym wyzwaniem był i nadal jest też zespół Cushinga. Kiedyś na dyżur zgłosiła się do nas trzydziestokilkuletnia kobieta, która przez kilka miesięcy bezskutecznie szukała pomocy. A że objawy miała niecharakterystyczne, w postaci przyrostu masy ciała, uczucia pełności w powłokach brzusznych i dyskomfortu w obrębie ud, traktowano ją jako hipochondryczkę. Kobieta była szczupła i nikt z nas nie spodziewał się, że w badaniach laboratoryjnych uzyskamy stukrotnie podwyższone stężenie kortyzolu. Okazało się, że przyczyną hiperkortyzolemii jest guzek w płucach, który produkuje ACTH. I gdy przyjrzeliśmy się jej ponownie, udało nam się zobaczyć subtelne zaczerwienienie skóry ud. Wtedy zrozumiałem, że medycyna uczy pokory i musimy pamiętać, że zanim uznamy kogoś za symulanta, powinniśmy dokładnie go zbadać. Nam, endokrynologom, zdarzają się także tzw. rozpoznania uliczne. Gdy byłem młodym, trochę nadgorliwym lekarzem, miałem silną pokusę, by zatrzymywać obcych ludzi i informować ich o swoim rozpoznaniu. Takie choroby jak akromegalia czy zespół Cushinga można dość łatwo rozpoznać. Ale szybko uznałem, że to nie wypada i dziś ograniczam się do przekazywania takich informacji tylko osobom, które znam. Kiedyś spotkałem się ze znajomym sprzed lat. Podał mi rękę. Popatrzyłem na niego i powiedziałem: „Radek, nie gniewaj się, ale pytam jako lekarz, który ci dobrze życzy. Czy ty przypadkiem nie leczysz się z powodu akromegalii?”. On zdziwił się niezmiernie, tym bardziej że nigdy nie słyszał o tej chorobie. 

MT: Czasem diagnozy są znacznie bardziej skomplikowane.
J.M.: Kiedyś diagnozowaliśmy rodzinę z niedoczynnością tarczycy i olbrzymimi wolami guzkowymi. Okazało się, że mieli dyshormonogenezę, defekt produkcji i wydzielania hormonów. Niestety, mimo wielu prób, nie udało nam się dociec przyczyny, podobnie jak innym ośrodkom, również niemieckim. Nie zawsze możemy postawić „kropkę nad i”. Z takiej inspiracji klinicznej wyrosło moje zainteresowanie naukowe. Większość moich prac naukowych oparta jest na wyzwaniach klinicznych, z którymi musiałem się zmierzyć. Chciałem te procesy zrozumieć, a to, co później odkryłem, naukowo przełożyć na klinikę. Część z moich prac dotyczy poprawy diagnostyki lekarskiej i laboratoryjnej. Prowadzone przeze mnie badania naukowe w Klinice Endokrynologii pozwoliły na pewne modyfikacje standardów, które dziś stosujemy. Czuję się przede wszystkim klinicystą, lekarzem praktykiem, natomiast inspiracje naukowe wyrastają z codziennych doświadczeń.

MT: Choć endokrynologia była pana marzeniem, po zdaniu egzaminu specjalizacyjnego zaczął pan myśleć o kolejnej dziedzinie. Dlaczego? 
J.M.: Naturalnym wyborem była diabetologia. Moja Klinika szeroko zajmuje się tym problemem. I choć cały czas byłem skupiony na klasycznej endokrynologii, częsty kontakt z pacjentami z cukrzycą sprawił, że po latach pracy miałem już pewne kompetencje w tym zakresie. Regułą stało się, że gdy kończyłem specjalizację, wiedziałem już, jaką kolejną otworzę. Po zdaniu egzaminu specjalizacyjnego z diabetologii natychmiast otworzyłem specjalizację z medycyny nuklearnej, która jest bardzo ściśle związana z endokrynologią. Dotyczy to nie tylko chorób tarczycy czy przytarczyc, ale również guzów neuroendokrynnych, chorób nadnerczy, także tych złośliwych, i to zarówno w odniesieniu do diagnostyki, jak i leczenia. Po przejściu prof. Rogowskiego na emeryturę zdecydowałem się pokierować Zakładem Medycyny Nuklearnej, a od niedawna jestem także specjalistą w tym zakresie. Nie postrzegam tego jako zmianę radykalną, a raczej jako ewolucję. Mamy wielu pacjentów endokrynologicznych, tak więc jest to kontynuacja moich wcześniejszych działań. 

MT: Odkąd objął pan kierownictwo, wiele zaczęło się zmieniać. 
J.M.: W związku z rozwojem mojego Uniwersytetu i rozbudową Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego będziemy mieć nowy Zakład Medycyny Nuklearnej z kamerami światowego standardu. To umożliwi prowadzenie bardzo nowoczesnych badań. W kooperacji z moją macierzystą Kliniką Endokrynologii pojawiła się też perspektywa leczenia radioizotopowego pacjentów z rakiem tarczycy. Takich możliwości dotychczas nie było. Wszystko wskazuje na to, że w Białymstoku będziemy mieli jeden z pierwszych w Polsce PET-MR, co oznacza ogromne możliwości diagnostyki chorób OUN, a także chorób serca i nowotworów. Projekt ten nasz Uniwersytet realizuje we współpracy z Białostockim Parkiem Naukowo-Technologicznym. Jestem szczęśliwy, że mogę brać udział w tym przedsięwzięciu. To dla mnie fascynująca przygoda zawodowa. Mam wyjątkową możliwość uzupełniania wcześniejszych kompetencji i zainteresowania się kolejnymi obszarami wiedzy. To tak, jakby otwierać kolejne przestrzenie, które się wokół nas roztaczają. Moim marzeniem jest, żebyśmy za kilka lat mieli także cyklotron. Możliwość produkowania znaczników PET dałaby nam jeszcze szersze możliwości diagnostyczne. Grzechem byłoby chcieć więcej.
 

Rozmawiała Olga Tymanowska