Wielka Interna

 W tomie „Pulmonologia” Wielkiej Interny napisałem rozdziały dotyczące alergicznego i niealergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, laryngospazmu i dysfunkcji strun głosowych. Czytelnik znajdzie tam także szereg informacji na temat alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa, a także zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych. Rozdziały, które miałem przyjemność napisać do tego podręcznika, może nie są najistotniejsze w kontekście pulmonologii, natomiast trzeba być świadomym, że pacjent nigdy do lekarza nie przychodzi z jednym schorzeniem. A najwięcej trudności lekarzom mogą sprawiać schorzenia, o których na co dzień nie pamiętamy. Jednym z nich jest alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Problem w tym, by postawić prawidłową diagnozę. Dlatego polecam ten rozdział uwadze kolegów. Uważam, że szerokie propagowanie wiedzy o tych trochę rzadszych czy może niekiedy zapomnianych w danej specjalności jednostkach jest niezwykle istotne dla szybkiej diagnostyki i wdrożenia optymalnego leczenia.
Podobnie jest w przypadku zarówno alergicznego, jak i niealergicznego zapalenia błony śluzowej. To, co dla laryngologów i alergologów jest rzeczą trywialną, może sprawiać trudność internistom i pulmonologom, do których pacjenci z tym problemem nie zgłaszają się tak często. Dlatego uważam, że bardzo dobrze się stało, że właśnie te rozdziały znalazły się w tym podręczniku.

O gotowości do podejmowania nowych wyzwań rozmawiamy z prof. UM im. Piastów Ślaskich we Wrocławiu Andrzejem M. Falem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii CSK MSWiA w Warszawie 

MT: Przyjechał pan z Wrocławia do Warszawy, by stworzyć właściwie od podstaw Klinikę Chorób Wewnętrznych i Alergologii. Warto było?
PROF. ANDRZEJ M. FAL: Dyrekcja szpitala zaproponowała mi stworzenie na bazie istniejącego oddziału chorób wewnętrznych dużej, pełnoprofilowej Kliniki Alergologicznej. Nie wahałem się, bo już właściwie byłem przeniesiony na grunt warszawski. Moja rodzina mieszkała tu od pięciu lat, dzieci chodziły do gimnazjum, a ja regularnie podróżowałem na trasie Warszawa-Wrocław, nie chcąc zaniedbywać ani pracy, ani bliskich. Poza tym zawsze lubiłem nowe wyzwania. Dziś z dumą mogę powiedzieć, że udało nam się stworzyć fantastyczny zespół złożony praktycznie z samych kobiet. Dzięki ich pasji, wiedzy i zaangażowaniu świetnie radzimy sobie z coraz trudniejszymi przypadkami klinicznymi. Wprowadzamy także kolejne metody diagnostyczne, szczególnie w zakresie oceny funkcji układu oddechowego. Chciałbym doprowadzić do tego, żeby diagnostyka przeprowadzana w klinice w zakresie chorób związanych z zaburzeniem przepływu powietrza była prowadzona w ciągu jednej doby. Wykonujemy już szereg badań, które tworzą taką kompleksowość - diagnostyka drobnych dróg oddechowych (jednowydechowy test wypłukiwania azotu), oscylometria, a także ergospirometria i bodypletyzmografia. Myślę, że ustawienie algorytmu jednodobowej pełnej diagnostyki jest celem realnym, choć z drugiej strony zdajemy sobie sprawę, że jest to zadanie dość trudne nie tyle merytorycznie, ile logistycznie i finansowo. Cały czas balansujemy między ujemnym a dodatnim wynikiem finansowym, czego przyczyną są tzw. nadwykonania, za które niestety nie otrzymujemy pieniędzy od NFZ. Satysfakcję daje natomiast fakt, że jesteśmy potrzebni, że pomimo krótkiego czasu istnienia ośrodka jesteśmy bardzo popularni, łóżka w naszej klinice są wykorzystane wręcz w ponad 100 proc. i gdyby istniała możliwość finansowania, moglibyśmy leczyć specjalistycznie jeszcze więcej Polaków. Równie dynamicznie działamy w diagnostyce alergii na leki, stanowiącej lawinowo narastający problem. Jedynie wysokość kontraktu z NFZ ogranicza liczbę osób, którym możemy dobierać leki bezpieczne, a dla których brak takiego dobrania odwleka czasem zabieg operacyjny lub stanowi zagrożenie w życiu codziennym. Od kilku miesięcy klinika bierze również udział w programie leczenia ciężkiej astmy pierwszą w tej dziedzinie terapią biologiczną - przeciwciałem monoklonalnym przeciwko immunoglobulinom E. Drugą, po diagnostyce i bezpośrednim kontakcie z pacjentem, dziedziną, którą niewątpliwie bardzo lubię, jest dydaktyka zarówno przed-, jak i podyplomowa. Po studiach medycznych skończyłem również studia ekonomiczne na Uniwersytecie Ekonomicznym we Wrocławiu, a tak­że międzynarodowy program MBA Executive w połączonym programie z Niemcami, Irlandią i Francją. Przy wsparciu władz uczelni udało się stworzyć na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu dużą Katedrę Zdrowia Publicznego, mającą obecnie sześć zakładów i zatrudniającą ponad 40 asystentów i współpracowników. I tak oto mimo zmiany miejsca zamieszkania nadal co tydzień latam z Warszawy do Wrocławia. Moim zdaniem zdrowie publiczne jest zagadnieniem niezwykle istotnym społecznie, szczególnie obecnie, gdy nakłada się na siebie kryzys finansowy w skali makro i lokalnej, starzenie się społeczeństw, nowe, drogie technologie, a także wzrastające zagrożenie pandemiczne związane z częstymi podróżami. Krótko mówiąc - potrzeby urosły, a finansowanie nie. Ale pomimo wagi tych problemów, gdyby ktoś zapytał, co stanowi dla mnie największą wartość, odpowiedziałbym bez wahania, że czuję się przede wszystkim klinicystą.

MT: Dziś musi być pan wdzięczny ojcu, który zmusił pana do realizowania się w medycynie. 
A.M.F.: Rzeczywiście, o tym, że dziś jestem lekarzem, w dużej mierze zadecydował mój tata, który też był lekarzem i bardzo chciał, żebym poszedł w jego ślady. A że zdawałem maturę sześć miesięcy po wprowadzeniu stanu wojennego, wszystko wskazywało na to, że lekarz to dobry, bezpieczny zawód na złe czasy, które idą. Po skończeniu studiów otrzymałem dwie propozycje pracy. Jedną na alergologii u prof. Małolepszego, drugą na psychiatrii u prof. Wasika. I to psychiatria miała być moim pierwszym wyborem. Koledzy żartowali wtedy, że muszę mieć poważne problemy z sobą samym, skoro taką dziedziną medycyny się interesuję. Potem wszystko zaczęło zmierzać w kierunku chorób układu oddechowego i w efekcie, gdy przyszedł czas złożenia konkretnej deklaracji, przyjąłem ofertę pracy w Klinice Chorób Wewnętrznych i Alergologii, z czego, patrząc z perspektywy 24 lat, jestem zadowolony. W słuszności obranej ścieżki zawodowej upewnia mnie fakt, że alergologia nie jest tak odległa od psychiatrii, jak by się mogło wydawać. Wiele chorób alergicznych ma podłoże psychosomatyczne i dziś mogę powiedzieć, że to, co robię, łączy moje obie młodzieńcze pasje. 

MT: Miał pan szansę uczestniczenia w momentach przełomowych, które dokonały się w pana dziedzinie.
A.M.F.: Medycyna, szczególnie w ostatnim 50-leciu, rozwija się niezwykle dynamicznie, na co duży wpływ miało odtajnienie pewnych technologii wojskowych. Gdy zaczynałem pracę, nikt nie wyobrażał sobie czegoś takiego jak NMR, nie słyszano nawet o tomografii komputerowej. Były już standardy wytwarzania tzw. zdjęć warstwowych wielokrotnych, automatycznie powtarzanych, ale nie było maszyn cyfrowych, które byłyby w stanie tę ilość danych przetworzyć. Na poprawę diagnostyki ogromny wpływ miała też miniaturyzacja i dziś mikrokamery mogą być instalowane nawet w kapsułkach diagnostycznych. Badania ultrasonograficzne robiło się w rzadkich, skomplikowanych przypadkach. W tej chwili każdy z moich asystentów na dyżurze samodzielnie wykonuje badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej. Kiedyś trzeba było w szpitalu zapisać pacjenta na takie badanie i czekać na wykonanie kilka, a nawet kilkanaście dni. W tamtych czasach jedynym łatwo dostępnym badaniem było RTG klatki piersiowej. Wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i metody badania palpacyjnego oraz osłuchowego stanowiły istotny element bycia lekarzem. Myślę, że to było naprawdę dobre, ponieważ pomimo techniki zaangażowanej w diagnostykę lekarz musi mieć umiejętność nawiązania kontaktu z drugim człowiekiem - pacjentem. A badanie fizykalne i dłuż­sza rozmowa temu sprzyjają. Wiele zmieniło się też w badaniach bronchoskopowych. Kiedyś, gdy nie było fantomów, doświadczenie zdobywaliśmy, wykonując bronchoskopię sobie nawzajem. Nawet próbowałem kiedyś sam sobie wykonać bronchoskopię w obstawie instrumentariuszki. Ale muszę przyznać, że mi się nie udało. Natomiast koledzy wielokrotnie wykonywali mi bronchoskopię, więc wiem, jakie to jest uczucie, gdy podawany jest dooskrzelowo płyn laważowy (ang. bronchoalveolar lavage fluid) po zaklinowaniu bronchofiberoskopu w świetle oskrzela. Dziś bronchofiberoskopia jest niestresującym, łagodnym badaniem, a to z powodu małego rozmiaru sprzętu. Ale kiedyś, szczególnie w czasach, gdy nie było bronchofiberoskopii, a jedynie tzw. bronchoskopia sztywna, procedura była znacznie mniej doskonała i jej wykonanie było traumatycznym doznaniem dla pacjenta. Dziś używamy powszechnie bronchofiberoskopów, co uważam za jedną z ważniejszych zdobyczy w diagnostyce chorób układu oddechowego. 

MT: O tym, jak ważna jest to procedura, przekonał się pan bardzo szybko. 
A.M.F.: Pamiętam pacjenta, który był przygotowywany do operacji usunięcia płata płucnego ze względu na duży guz. W bronchoskopii zmiana wyglądała źle, egzofit zwężający oskrzele pośrednie w 75-80 proc. Mieliśmy już kończyć badanie, ale po przejściu poniżej zmiany znalazłem coś bardzo małego, twardego, obrośniętego tkanką. Usunęliśmy to „coś” - było to bardzo drobne ciało, otoczone potężnymi masami tkanki. W efekcie okazało się, że obturujący 2/3 płuca prawego guz jest w istocie ością, którą pacjent zadławił się w trakcie kolacji wigilijnej sześć miesięcy wcześniej. Od tego czasu tworzyła się wokół ciała obcego ziarnina, która symulowała radiologicznie guz. Pamiętam też wielu pacjentów, którzy trafiali z rozpoznaniem aspiracji ciała obcego, ale przypadek chłopca, który uparcie twierdził, że do aspiracji doszło, a jednak przez wiele miesięcy był leczony jako astma ciężka, uczy pokory i niezłomnej reguły: trzeba uważ­nie słuchać KAŻDEGO pacjenta! Tak, przyjemne momenty się zdarzają. Każdy sukces jest dla lekarza wielką satysfakcją i motywacją do dalszego działania. Ale zawodowych sukcesów nie byłoby bez oparcia w rodzinie. Podstawą naszego życia jest dobre i szczęśliwe życie prywatne. Ono warunkuje to, co osiągamy na płaszczyźnie zawodowej. To dla mnie priorytet. Wyścig za pojedynczym sukcesem nigdy nie powinien być celem życia. A jednak w medycynie każdy pojedynczy sukces to czyjeś życie...
 

Rozmawiała Olga Tymanowska