Wielka Interna

 W tomie „Reumatologia” Wielkiej Interny napisałam dwa rozdziały. Pierwszy, dotyczący młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS), jest charakterystyką najczęstszej zapalnej choroby tkanki łącznej wieku rozwojowego. W rozdziale zawarłam aktualną klasyfikację tej choroby, co jest bardzo istotne, ponieważ MIZS nie jest chorobą jednorodną. Składa się z szeregu podtypów, a każdy z nich charakteryzuje się odmiennym przebiegiem klinicznym, co ma wpływ na zastosowanie odpowiedniego leczenia, rokowanie i możliwość powikłań. Starałam się również podkreślić odrębności charakterystyczne dla wieku rozwojowego, ponieważ nadal wielu lekarzy utożsamia tę chorobę z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) występującym u dorosłych. I choć w obu jednostkach dochodzi do znacznej destrukcji stawów, są to jednak dwie różne choroby. W rozdziale tym zawarte są także informacje o aktualnie stosowanej terapii, zarówno leczeniu farmakologicznym, w tym biologicznym, jak i niezbędnej rehabilitacji narządu ruchu. Myślę, że wiedza ta przyda się zarówno lekarzom rodzinnym, internistom, jak i reumatologom.
Drugi rozdział dotyczy gorączki reumatycznej. Wydaje się, że to problem zanikający w krajach wysoko rozwiniętych, natomiast w krajach biednych nadal jest bardzo istotny. Gorączka reumatyczna była chorobą rozpowszechnioną w Polsce powojennej, właściwie do lat 80. XX wieku, ale dzięki stosowaniu prawidłowego leczenia zakażeń paciorkowcowych, profilaktyce i odpowiedniemu poziomowi edukacji udało się ją wyeliminować. Dzisiaj są to pojedyncze przypadki.
Niemniej jednak z uwagi na to, że nawet wydawałoby się banalna angina może skutkować powikłaniami w postaci gorączki reumatycznej i prowadzić do rozwoju nabytej wady serca, uważam, że każdy lekarz powinien wiedzieć, jak wygląda obraz kliniczny tej choroby, jak postępować w przypadku jej rozpoznania i jak prowadzić prewencję kolejnych rzutów tej choroby.

O pasji i konsekwencji, które pozwalają spełniać marzenia, rozmawiamy z dr hab. med. Elżbietą Smolewską z Kliniki Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej UM w Łodzi 

MT: Rozpoczęła pani kolejną specjalizację.
DR HAB. ELŻBIETA SMOLEWSKA: Jestem specjalistą pediatrii I i II stopnia oraz reumatologii. Natomiast moje zainteresowania naukowe zawsze związane były z immunologią i patogenezą chorób autoimmunologicznych. Na początku uważałam, że immunologia jest bardzo trudna, i tak jak moi koledzy chciałam zająć się czymś innym. I pewnie z immunologią nie byłabym tak blisko związana, gdyby nie moja mentorka, prof. Henryka Brózik, która pewnego dnia powiedziała mi: „Immunologia ma przyszłość”. I tak została promotorem mojej pracy doktorskiej, która dotyczyła patogenezy młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Miałam to szczęście, że trafiłam do ośrodka prof. Krzysztofa Zemana. W kierowanym przez niego Zakładzie Immunologii Klinicznej Katedry Nauk Patofizjologicznych WAM był, wówczas jedyny w Łodzi, cytometr przepływowy. Prof. Zeman nie tylko pozwolił mi z niego korzystać, lecz także wprowadził mnie w tajniki prowadzenia naukowych badań laboratoryjnych. Badałam wówczas metodą cytofluorymetryczną niektóre funkcje komórek fagocytujących monocytów, których w inny sposób nie udawało się izolować, bo jest ich stosunkowo mało we krwi obwodowej. Dodatkowo prof. Zeman podpowiedział mi, że można jeszcze oznaczać różne cytokiny, w tym czynnik martwicy nowotworów - TNF. To był rok 1996 i nikt właściwie się tym nie zajmował. Rezultatem moich doświadczeń były wyniki, które pokrywają się z tym, co dziś już jest doskonale udowodnione, czyli że TNF jest główną cytokiną prozapalną w tej chorobie. Wtedy pomyślałam sobie, jak dobrze by było, gdyby można było w celach terapeutycznych hamować uwalnianie tych cytokin. Dwa lata później został zarejestrowany etanercept - rozpuszczalny receptor blokujący działanie TNF - do leczenia dorosłych z RZS, a w 1999 roku do leczenia dzieci z MIZS. Wprowadzenie leczenia biologicznego w terapii chorób reumatycznych było prawdziwym przełomem. Także moja rozprawa habilitacyjna składała się z cyklu prac dotyczących zaburzeń apoptozy limfocytów i dystrybucji komórek dendrytycznych w patogenezie MIZS. Teraz przyszedł czas, by uporządkować i poszerzyć wiedzę. 

MT: W pani słowach jest wielki entuzjazm i chęć do działania. 
E.S.: Nigdy nie wyobrażałam sobie, bym mogła robić cokolwiek innego, chociaż moja droga zawodowa była bardziej skomplikowana niż większości moich kolegów pracujących od początku na etatach akademickich. Jako pracownik poradni reumatologicznej jednocześnie pracowałam na oddziale. Nie byłam pracownikiem Uniwersytetu Medycznego, a jednak zrobiłam doktorat. W 1998 roku prof. Jerzy Stańczyk przyjął mnie do pracy w obecnej Klinice Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej. A gdy już zostałam pracownikiem uniwersytetu, zaczęłam przygotowania do habilitacji, choć nikt nie wywierał takiej presji. Upór i konsekwencja oraz wsparcie mojego szefa pomogły mi to osiągnąć. Po studiach nie miałam dylematu, jaką specjalizację wybrać. Wiedziałam, że to będzie pediatria. Skończyłam łódzką AM, potem rozpoczęłam staż w szpitalu im. Korczaka, gdzie ze względu na redukcję etatów pracowałam tylko rok. Przez następne dwa miesiące pracowałam w rejonie, ale to też nie spełniało moich oczekiwań. Przeniosłam się do szpitala dziecięcego przy ul. Spornej - pracowałam jednocze- śnie w poradni reumatologicznej i na oddziale, odbywając szkolenie specjalizacyjne z pediatrii. Trafiłam pod skrzydła prof. Brózik, która zajmowała się reumatologią dziecięcą. Pamiętam długie popołudnia, gdy przyjmowałyśmy wspólnie pacjentów w poradni. Tam nauczyłam się starej, dobrej pediatrii i reumatologii, z prawidłowym badaniem przedmiotowym, wnikliwie zebranym wywiadem, ciepłym podejściem do pacjenta. Jednocześnie prof. Brózik bardzo mnie motywowała do pracy naukowej. Często mawiała, że „przez specjalizację trzeba przejść jak przez odrę”, a to, co naprawdę rozwija człowieka, to praca naukowa. W znaczny sposób ukształtowały mnie też wyjazdy naukowe. MT: Na pani karierę znaczny wpływ miały też wyjazdy naukowe.

MT: Na pani karierę znaczny wpływ miały też wyjazdy naukowe. 
E.S.: Pamiętam swój pierwszy Zjazd Reumatologów Polskich w Rzeszowie, na który pojechałam razem z panią profesor i koleżanką z pracy. Spojrzałam na salę, a tam sami starzy ludzie, włosy posiwiałe. Miałam wtedy 27 lat, więc się wyróżniałam. Obecnie reumatologią interesuje się coraz więcej młodych ludzi, co mnie bardzo cieszy, bo kiedyś młodzież nie garnęła się do tej dziedziny. Przyczyn było wiele: marne perspektywy dla chorych, brak nowych leków, a te, które były dostępne, nie dość, że miały liczne objawy niepożądane, to nie dawały szansy na wygaszenie choroby. Diagnoza RZS oznaczała ciężkie kalectwo. Wiadomo było, że chory będzie czuł się coraz gorzej, aż w końcu zostanie inwalidą. Natomiast od 15 lat, od kiedy mamy do dyspozycji leki biologiczne, widać pozytywne efekty naszych działań i znacznie łatwiej jest wykonywać tę pracę. Każdy sukces dodaje nam skrzydeł.

MT: W przeszłości więcej było frustracji? 
E.S.: Tak, ale zawsze miałam nadzieję, że to się zmieni. Docierały już do nas doniesienia, że trwają badania nad nowymi lekami, początkowo na zwierzętach, później u ludzi. I to pozwalało na ostroż­ny optymizm. Zresztą włączenie do leczenia RZS czy MIZS metotreksatu stanowiło już ogromny postęp. Ale nigdy nie zapomnę matki, która przywoziła 15-letniego chłopaka na wózku, pomagała mu się rozbierać. W tamtym okresie obserwowaliśmy też wiele dzieci z objawami niepożądanymi po lekach, zwłaszcza glikokortykosteroidach. Dziś na szczęście zdarza się to znacznie rzadziej. Z tamtego czasu zachowałam też miłe wspomnienia. Szczególnie zapadł mi w pamięć 10-letni pacjent, który się we mnie po dziecinnemu zakochał. To był chłopiec z rzutem gorączki reumatycznej, co jeszcze wtedy się od czasu do czasu zdarzało. Był w dość dobrej formie, ale przychodził regularnie na wizyty kontrolne. I choć widziałam jego maślane oczy, przez myśl mi nie przeszło, że to z mojego powodu. Zrozumiałam to dopiero, gdy pod koniec jednej z wizyt wręczył mi list, po czym spłonął rumieńcem i uciekł. To był nieporadny wiersz z wyznaniem miłości. Byłam wtedy bardzo młodym lekarzem, idealistycznie nastawionym do zawodu, co zawdzięczam również moim nauczycielom. Oni wpoili mi wartość medycyny opartej na wnikliwym wywiadzie, nauczyli mnie, czym jest sztuka medyczna i że badania dodatkowe powinny służyć jedynie potwierdzaniu diagnozy, a nie jej ustalaniu. Pierwszy raz przekonałam się o tym, gdy badałam pacjenta, który został przyjęty do nas z objawami nasilonego zapalenia stawów. Miał ze sobą plik różnorodnych badań i wiele wykluczających się diagnoz. Ale, jak się później okazało, nikt nie przeprowadził z nim dokładnego wywiadu, z którego jasno wynikało, że chłopiec w przeszłości był ukąszony przez kleszcza i cierpi na stawową postać boreliozy. 

MT: Jakie były inne trudne przypadki? 
E.S.: Pamiętam też dziewczynkę po zabiegu usunięcia wyrostka robaczkowego, która trafiła z podejrzeniem układowej postaci MIZS. Gorączkowała, nie mogła samodzielnie chodzić. Wykonaliśmy badania, które wykazały wysokie wskaźniki zapalne, natomiast markery chorób tkanki łącznej były ujemne. Wtedy pomyślałam, że być może to wcale nie było zapalenie wyrostka, ale bóle brzucha w przebiegu jersiniozy, która miewa postać rzekomowyrostkową. I rzeczywiście, wyniki badań w kierunku jersiniozy w klasie IgA i IgM wypadły dodatnio, a po wdrożeniu celowanej antybiotykoterapii dziewczynka szybko wyzdrowiała. W swojej praktyce miałam też wiele trudnych przypadków, m.in. pacjenta z zapaleniem skórno-mięśniowym, powikłanego uogólnioną wapnicą, u którego żadne typowe leczenie nie przynosiło efektu. Nie było poprawy nawet po zastosowaniu niestandardowego leczenia biologicznego. Godzinami szukałam podpowiedzi, przeszukując polskie i zachodnie piśmiennictwo. I w końcu znalazłam kilka doniesień o comiesięcznych wlewach immunoglobulin. Szybko się okazało, że to był właściwy wybór. Pacjent, który miał silne przykurcze w stawach łokciowych, twarde, naszpikowane złogami wapnia kończyny i masywne zmiany skórne, po 12 cyklach immunoglobulin podawanych systematycznie co miesiąc wreszcie odzyskał zdolność wyprostu łokci. Zniknęły też zmiany plamiste na skórze, a złogi wapnia się wchłonęły. Odstawiliśmy intensywną glikokortykosteroidoterapię. Pacjent zaczął prawidłowo rosnąć. Dziś przychodzi do nas na wizyty kontrolne. Jest już wysokim, postawnym młodym człowiekiem, który może normalnie funkcjonować. To wielka satysfakcja, gdy można się przekonać, jak wielkie możliwości ma medycyna. Nawet gdy się myśli, że już się wszystko widziało, przychodzi kolejny pacjent, który jest wielką zagadką. I trzeba ją rozwiązać. Bywają też niepowodzenia, które zapadają w pamięć. To nas uczy pokory wobec medycyny.
 

Rozmawiała Olga Tymanowska