W poprzednim numerze opisałam, jak przepisy o dostępie do dokumentacji zastosowała Rzecznik Praw Pacjenta, notabene odwołana 12 grudnia 2016 roku. Wykorzystała je przeciw akcji protestacyjnej, która przez kilka dni utrudniała korzystanie z pomocy lekarskiej. Była to ze strony rzecznik zagrywka pokerowa. Nie trzeba bowiem szczególnie uzasadniać, że kwestia dostępu do dokumentacji miała wówczas dla chorych znaczenie marginalne.

Starałam się unaocznić niektóre skutki niedoceniania przez świadczeniodawców najdrobniejszych szczegółów przepisów o dostępie do dokumentacji. Kontynuuję ten wątek, gdyż takie niedbalstwo może ich wplątać w sytuację bez łatwego wyjścia. Zwłaszcza że przepisami tymi gra kto może; nie tylko rzecznik, ale i pacjenci. Ci ostatni coraz umiejętniej, bezpardonowo i przed sądami.

Za koronny przykład takich stosunkowo nowych praktyk można uznać sprawę rozstrzygniętą 3 marca 2016 roku przez Sąd Apelacyjny w Krakowie (ACa 679/15). Chodziło w niej o udostępnienie dokumentacji medycznej kolejnemu lekarzowi w celach konsultacyjnych. Pacjentka uznała to za naruszenie jej dóbr osobistych.

Bez zadośćuczynienia za bezprawne udostępnienie

PROCES NR 1. Pacjentka XY, w imieniu własnym i swojego małoletniego syna, domagała się przed sądem zobowiązania szpitala do jej przeprosin za „bezprawne udostępnienie nieuprawnionej osobie jej dokumentacji medycznej”, a także zasądzenia na jej rzecz zadośćuczynienia w wysokości 50 tys. zł oraz 25 tys. zł na rzecz małoletniego syna. Argumentowała, iż szpital naruszył ich dobra osobiste i prawo do prywatności. Kim była „osoba trzecia”, do rąk której trafiły akta? Innym lekarzem, powszechnie szanowaną profesor medycyny. A do udostępnienia dokumentacji doszło w szczególnych okolicznościach. Był to już bowiem drugi pozew tej pacjentki przeciw szpitalowi. W pierwszym zarzuciła lekarzom błąd w sztuce. Żądała zadośćuczynienia, odszkodowania, rent dla siebie i syna. W chwili wniesienia kolejnego pozwu postępowanie w pierwszej sprawie trwało.

Szpital przyznał, iż w toku pierwszego procesu wystąpił do prof. A. o wydanie prywatnej opinii dotyczącej hospitalizacji powódki i prowadzenia jej porodu. Zdecydował się na taki krok w celu wzmocnienia argumentacji w sporze, zwłaszcza że pacjentka, wysuwając roszczenia powołała się na sporządzoną na jej zlecenie prywatną opinię. Stawiała ona lekarzy w niekorzystnym świetle. Zdaniem szpitala bezpodstawnie. Jego pełnomocnik domagał się więc powołania innego biegłego. Sąd oddalił jednak wniosek w tej sprawie, ponieważ przyjął, iż wszystkie istotne okoliczności zostały wyjaśnione. W tej sytuacji szpital zwrócił się do prof. A. o wydanie prywatnej opinii lekarskiej. Udostępnił opiniującej dokumentację medyczną dotyczącą pacjentki i dziecka. Zawarte tam dane osobowe oraz inne pozwalające na identyfikację pacjentki miały być nieczytelne. Jednak osoba, której zlecono wykonanie tego zadania, pominęła czytelny podpis pacjentki pod badaniem przesiewowym słuchu dziecka. W innym miejscu niedokładnie zaczerniła dane XY.

Zgodnie ze zleceniem prof. A. sporządziła opinię, którą szpital doręczył mężowi powódki. Ta, gdy dowiedziała się o udostępnieniu dokumentacji, nie kryła oburzenia. Stąd drugi pozew i żądanie zadośćuczynienia.

Rozpatrując pozew, sąd pierwszej instancji uznał, że powództwo w drugiej sprawie nie zasługuje na uwzględnienie – udostępnienie było konieczne do dochodzenia praw przed sądem. Doszło do przekazania biegłej profesor kart: położniczej, statystycznej szpitalnej, informacyjnych, gorączkowej położniczej, a także planu indywidulanej opieki, obserwacji po porodzie, oceny pielęgniarskiej, zaleceń lekarskich, wyników badań, historii rozwoju noworodka, zleceń, obserwacji noworodka, przesiewowego badania słuchu i innych. Taki pakiet dokumentów był uzasadniony treścią opinii, jaka miała zostać wydana. Sąd przypomniał, że szpital podjął kroki w celu anonimizowania dokumentacji. Nie zamazano jedynie niewielkiego fragmentu danych osobowych pacjentki, m.in. podpisu, a inne (karta przesiewowego badania słuchu dziecka), pomimo zakreślenia, mogły być odczytane. Szpital udostępnił te materiały wyłącznie profesorowi medycyny, a uczynił to w obronie swych interesów. Według sądu nie było to działanie bezprawne, zatem nie przysługuje pacjentce zadośćuczynienie.

XY nie pogodziła się z tym rozstrzygnięciem i zaskarżyła wyrok. Sąd apelacyjny ostrzej ocenił postępowanie szpitala, ale również odmówił pacjentce zadośćuczynienia. Pokreślił, że szpital miał obowiązek chronić dokumentację. Wprawdzie podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną lekarzom sądowym w związku z prowadzonym postępowaniem, jednak prof. A. nim nie była – poproszono ją tylko o opinię prywatną. Jak pokreślił sąd apelacyjny, takie udostępnienie dokumentacji wiązało się z naruszeniem praw pacjenta. Nie podzielił więc stanowiska sądu pierwszej instancji o wykluczeniu bezprawności działania szpitala. Uznał jednak, że w tym przypadku zadośćuczynienie nie przysługuje. Dlaczego? Materiały udostępniono osobie, która wprawdzie nie jest pracownikiem szpitala, ale wykonuje zawód lekarza, poza tym wykorzystano je jednorazowo.

Zwrócono uwagę na jeszcze jedną okoliczność. Otóż ocena, czy nastąpiło naruszenie dobra osobistego, nie może być dokonywana według indywidualnej wrażliwości osoby, ale powinna mieć charakter obiektywny. Obiektywnie zaś udostępnienie kolejnemu lekarzowi, profesorowi nauk medycznych, dokumentacji medycznej w celach konsultacyjnych, nawet z naruszeniem ustawy o prawach pacjenta, nie łączy się z naruszeniem dóbr osobistych. Przecież także prof. A. obowiązywała tajemnica lekarska. Sama zaś okoliczność, że powszechnie uznany lekarz o specjalizacji ginekologiczno-położniczej dowiedział się o fakcie i przebiegu powikłanego porodu oraz jego skutkach dla zdrowia matki i dziecka, w ocenie społecznej nie będzie uznawana za ingerencję w sferę prywatności. Zwłaszcza że informacje te były przedmiotem oceny sądu w procesie z woli samych powodów.

Kara umowna – tak, zwrot należności – nie

Wniosek? Pacjent nie zawsze wyprocesuje zadośćuczynienie, nawet jeżeli wykaże, że szpital bezprawnie rozporządził dokumentacją medyczną. Nie zmienia to faktu, że pacjenci coraz bardziej stanowczo reagują na udostępnianie akt. Tak było np. w innej sprawie rozpatrywanej przez WSA w Poznaniu. Chodziło w niej o świadczenie z tytułu sprawowania opieki nad bratem. Skarżący decyzję odmowną utrzymywał, że jest jedyną osobą, na której spoczywa obowiązek opieki nad bratem, ponieważ ich ojciec już tego robić nie może. Jednocześnie zarzucał bezprawność pozyskania dokumentacji lekarskiej ich ojca. Nic nie ugrał. Sam fakt podniesienia tego argumentu jest jednak wart zauważenia z uwagi na próbę pokrętnego wykorzystania przepisów przez skarżącego.

PROCES NR 2. Kolejna sprawa nie jest może typowa. Chodzi w niej o niebagatelną kwotę 4,42 mln zł, którą krakowski szpital miałby oddać NFZ. Podstawą żądania nie były zarzuty merytoryczne, oparte na kwestionowaniu wykonania świadczeń, ich jakości czy celowości, ale uchybienia formalne. NFZ nie zarzucał też, że stan pacjentów z tego powodu ucierpiał. Podczas kontroli w szpitalu przedstawiciel NFZ dopatrzył się, że wbrew przepisom zarządzenia prezesa funduszu, w 308 przypadkach zabrakło kwalifikacji szpitalnej do żywienia dojelitowego. Dostrzegł też przypadki zapłaty, gdy w dokumentacji nie było adnotacji, że pacjent nie jest w stanie przełykać. W konsekwencji NFZ wezwał do zwrotu kwot wypłaconych za te świadczenia.

Szpital wniósł sprawę do sądu. Przegrał w I instancji. Wnikliwiej przyjrzał się jej dopiero sąd II instancji. W wyroku z 8 kwietnia tego roku (sygn. akt I ACa 1828/15) Sąd Apelacyjny w Krakowie podkreślił, że NFZ nie zarzuca braku lub nieprawidłowości wykonania świadczenia. Uchybienie polegało jedynie na braku dokumentu w aktach, a w niektórych przypadkach na braku adnotacji. Pozostaje jednak poza sporem, że kwalifikacja do żywienia jelitowego miała miejsce i że decydowali o niej lekarze szpitala, tyle że pracujący w tym momencie w wyodrębnionej poradni, świadczącej usługi dla tej placówki.

Sąd II instancji uznał, że braki te mogą być rozpatrywane w kontekście naruszenia zarządzeń prezesa NFZ, co oznacza najwyżej zapłatę kary umownej. Umowy zawierane przez NFZ mają zapewnić pacjentom otrzymywanie świadczeń i leków zgodnie z potrzebami wynikającymi z wiedzy medycznej oraz aby trafiały one do osób, które mają do tego prawo i do rzeczywiście potrzebujących. Temu służą szczegółowe postanowienia umów, opisane w zarządzeniach prezesa NFZ z 2009 oraz z 2011 roku. Jeśli jednak nie stawia się zarzutów merytorycznych, to nie każdy mankament dokumentacji będzie przesądzać o obowiązku zwrotu zapłaty. Braki w dokumentacji powinny być oceniane indywidualnie, pod kątem znaczenia dla oceny rzetelności funkcjonowania danego zakładu. Gdy więc NFZ wezwał szpital do zapłaty kar umownych w wysokości 166,2 tys. zł, sąd apelacyjny orzekł, że owszem, zasadnie naliczono karę, ale do wysokości 140,7 tys. zł.

Dwie kwestie wymagające rozważenia

PROCES NR 3. Czy pacjent może żądać wydania oryginału dokumentacji medycznej? Odpowiedź: Tak. 19 kwietnia 2016 roku przesądził to w wyroku NSA (II OSK 2361/15). Wyjaśniał, odwołując się do licznych przepisów, że prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest podstawowym prawem pacjenta i nie zostało przedmiotowo ograniczone. Tym samym ma on prawo wyboru formy udostępnienia.

Kolejna kwestia: nie sposób nie dostrzec, iż pozbycie się oryginału dokumentacji to ryzyko dla świadczeniodawcy. Przykładem mogą być opisywane już w publikacjach prawniczych przypadki wyzbycia się oryginału zdjęcia RTG. Kopiowanie jest wprawdzie możliwe, jednak nie gwarantuje zachowania dokładności obrazu równej oryginałowi. Ryzyko to także utrata dokumentów. Co na to sąd? W uzasadnieniu wyroku twierdzi, że ochrona dokumentacji medycznej jest zapewniona przez obowiązek podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych pozostawienia kopii lub pełnego odpisu wydanej dokumentacji. Dura lex, sed lex. Nam się ono nie podoba. Cieszy więc pogłoska, że prowadzone są prace nad zmianą zasad udostępniania dokumentacji zmierzające do ograniczenia prawa żądania jej oryginałów.

I jeszcze jedno: 5 sierpnia 2016 roku weszła w życie ustawa obligująca lekarza do ujawnienia na żądanie osoby bliskiej zmarłego pacjenta informacji objętych tajemnicą lekarską. Nowy przepis przekreśla dotychczasowe obfite orzecznictwo w tej sprawie. Chodzi o to, by usunąć bariery utrudniające ustalanie okoliczności ewentualnych błędów lekarskich.

Jednak zmiany idą za daleko. Choćby dlatego, że jasno sformułowane prawo żądania informacji zyskuje nie tylko spadkobierca, lecz także osoby bliskie. Czyli kto? Zgodnie z definicją z ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta są to m.in. osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta. Jak podmiot leczniczy ma ustalać, czy dana osoba pozostawała we wspólnym pożyciu ze zmarłym, czyli czy zalicza się do kręgu osób bliskich? Tego nie wiadomo. Otwiera się kolejne pole do różnych orzeczeń sądów wszystkich szczebli.