Dostęp Otwarty

Obserwacja, pielęgnacja i amputacja – to dominujący w Polsce model postępowania terapeutycznego w przypadku głębokich odmrożeń. Dla okaleczonego pacjenta oznacza to zwykle wykluczenie zawodowe i społeczne, a dla budżetu państwa wymierne skutki ekonomiczne, związane z koniecznością wypłaty rent i pomocy socjalnej. Tymczasem odmrożenia można leczyć skuteczniej, unikając odroczonej amputacji lub przynajmniej ograniczając jej zakres – przekonują lekarze Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego, którzy na podstawie metaanalizy różnych stosowanych na świecie terapii i uzyskiwanych wyników opracowali wytyczne leczenia odmrożeń. To pierwsze takie zunifikowane i kompleksowe wytyczne na świecie. Zostały one przedstawione w stanowisku PTMiRG podczas konferencji zorganizowanej we Wrocławiu.

– W latach 2008-2014 w polskich szpitalach z powodu odmrożeń z martwicą tkanek (T34, T35 wg ICD-10) hospitalizowano 3354 osoby – wyjaśnia dr n. med. Adam Domanasiewicz, chirurg z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny i Ratownictwa Górskiego. – Wiązało się z tym 1146 zabiegów amputacji w obrębie kończyn, a jedynie w dziewięciu przypadkach podano lek fibrynolityczny. Uważamy, że powinno to być standardem. W swoim stanowisku zalecamy leczenie przyczynowe w każdym przypadku głębokiego odmrożenia. W naszej opinii amputacja to nie metoda, ale wyraz niepowodzenia terapeutycznego.

Dr Domanasiewicz podkreśla, że dwie ostatnie dekady badań nad patofizjologią choroby odmrożeniowej na poziomie mikronaczyniowym przyniosły istotne zmiany w tej dziedzinie, począwszy od stosowania prostacykliny, poprzez trombolizę, tlenoterapię hiperbaryczną, na chirurgii rekonstrukcyjnej kończąc. Jednak w Polsce nie ma jednolitych procedur leczenia odmrożeń. Każdy ośrodek robi to po swojemu, zwykle nie korzysta z nowszych metod. Stąd pomysł opracowania wytycznych, nad którymi zespół specjalistów PTMiRG pracował kilkanaście miesięcy. Zyskały one pozytywną rekomendację kilku towarzystw naukowych, takich jak Polskie Towarzystwo Medycyny Ratunkowej, Polskie Towarzystwo Ortopedii i Traumatologii, Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki. Wytyczne zarekomedowali także konsultanci krajowi ds. medycyny ratunkowej prof. dr hab. med. Jerzy Robert Ładny i chirurgii plastycznej prof. dr hab. med. Jerzy Strużyna, prezes i wiceprezes PTMR prof. dr hab. med. Juliusz Jakubaszko i prof. dr hab. med. Adam Nogalski, prof. dr hab. med. Leszek Brongel oraz dr hab. med. Jacek Kot, kierownik Krajowego Ośrodka Medycyny Hiperbarycznej.

1. W wytycznych zaleca się m.in. szybkie rozmrażanie, podanie leków przeciwbólowych i trombolitycznych oraz zastosowanie terapii w komorze hiperbarycznej. Moment i sposób rozmrażania są bardzo istotne, bo w dużej mierze decydują o rozległości zmian martwiczych (w większym stopniu niż samo zamrożenie). Choć poglądy na ten temat się zmieniały, obecnie uważa się, że szybkie rozmrażanie jest bardziej korzystne od powolnego i poprawia rokowania. Jednocześnie nie wolno dopuścić do ponownego zamrożenia tkanek, bo jest to dla nich bardzo destrukcyjne. Należy też na tym etapie wdrożyć leczenie przeciwbólowe, przeciwpłytkowe i nawadnianie. Moment rozmrożenia otwiera 48-godzinne okno terapeutyczne dla leczenia trombolitycznego.

– Po rozmrożeniu dochodzi do uszkodzenia śródbłonka, agregacji płytek, skurczu naczyń i powstawania zakrzepów. Konsekwencją jest niedokrwienne uszkodzenie tkanek. Na tym etapie postępowania należy traktować odmrożenie jak ostry epizod naczyniowy. Stąd analogie do leczenia zawału czy udaru. Tkanki można jeszcze uratować, jak najszybciej wdrażając leki naczyniorozszerzające, antyagregacyjne i trombolityczne – tłumaczy dr Domanasiewicz.

2. Według wytycznych PTMiRG, leczenie fibrynolityczne powinno być rozważone w odmrożeniach co najmniej III stopnia (wg klasyfikacji francuskiej), nie później niż do 48 godzin od rozmrożenia. Im szybciej zostanie wdrożone, tym lepsze efekty. Nie należy stosować fibrynolizy powyżej 48 godzin od rozmrożenia, jeśli doszło do powtórnego zamrożenia po rozmrożeniu oraz przy przeciwwskazaniach ogólnych. Autorzy stanowiska rekomendują podanie dożylne, jako szybsze, łatwiejsze od dotętniczego i niepowodujące powikłań.

3. W leczeniu ciężkich odmrożeń ważne jest także postępowanie przeciwbólowe, które powinno być wdrożone już od pierwszych chwil po rozpoznaniu. Ogranicza to skutki stresu pourazowego i minimalizuje prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłych zespołów bólowych lub neuropatii poodmrożeniowej.

4. Kolejny element to tlenoterapia hiperbaryczna (HBO), która w leczeniu odmrożeń stosowana jest od ok. 50 lat, ale dopiero w ostatnich dwudziestu latach przeprowadzono szereg badań klinicznych, podczas których udowodniono jej wpływ na uratowanie odmrożonych fragmentów kończyn lub istotne ograniczenie późniejszych amputacji „postdemarkacyjnych”. W niektórych z nich osiągnięto nawet 100 proc. wyleczenia już po 10 sesjach HBO u pacjentów z II stopniem odmrożenia palców, a w odmrożeniach głębszych istotną poprawę osiągnięto u 43-75 proc. pacjentów. Optymalne efekty osiąga się poprzez natychmiastowe zastosowanie HBO, bezpośrednio po rozmrożeniu, ale terapia tlenem hiperbarycznym poprawia stan pacjenta nawet po kilku czy kilkunastu dniach.


Co daje HBO w odmrożeniach?

– Pomaga zwalczać hipoksję tkankową, bo przyspiesza wysycenie tlenem zarówno krwi, jak i bezpośrednio tkanek – wylicza dr Domanasiewicz. – Poprawia krążenie krwi, pobudzając proces rewaskularyzacji i neowaskularyzacji, poprawia właściwości reologiczne krwi. Ponadto pomaga zwalczać nadkażenia bakteryjne lub nie dopuszcza do ich powstania, zmniejsza obrzęk tkanek poprzez zmniejszenie przepuszczalności naczyń włosowatych, stymuluje reakcje przeciwzapalne i wzmacnia efekty antybiotykoterapii.

PTMiRG planuje szkolenia lekarzy w leczeniu odmrożeń i będzie ich zachęcać do postępowania według swoich wytycznych. Towarzystwo liczy na to, że już tej zimy staną się one obowiązującym schematem w polskich ośrodkach, analogicznie do leczenia oparzeń, które doczekało się jednolitych procedur dopiero po latach terapeutycznego chaosu.

„Odmrożenie w styczniu, amputacja w czerwcu”, czyli amputacja odroczona, to przez całe lata najbardziej powszechne postępowanie chirurgiczne stosowane w większości ośrodków zajmujących się leczeniem odmrożeń. Czas potrzebny był na zdemarkowanie się martwiczych tkanek. Dr Domanasiewicz przekonuje, że obecnie nie ma potrzeby odraczania operacji w czasie, bo dzięki takim metodom diagnostycznym jak m.in. scyntygrafia i angio-NMR można już w pierwszych dobach po rozmrożeniu ustalić dokładnie zasięg martwicy i wykonać wczesną nekrektomię z jednoczesnym pokryciem płatami unaczynionymi.

– Pozwala to ograniczyć rozmiar amputacji, uniknąć infekcji, zastosować wczesną rehabilitację i skrócić czas leczenia – dodaje chirurg. – Jednak optymalna jest sytuacja, w której działanie chirurgiczne jak najbardziej się ogranicza. Po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, odwracającego wykrzepianie wewnątrznaczyniowe w rejonie odmrożenia, zwykle wystarczy drenaż pęcherzy.

Kluczowa dla jak najbardziej oszczędzającego leczenia odmrożeń terapia trombolityczna jest droga (kilka tys. zł), ale specjaliści PTMiRG przekonują, że w rezultacie się opłaca także z czysto ekonomicznych względów. Pacjent przebywa krócej w szpitalu, nie potrzebuje kosztownych zabiegów rekonstrukcyjnych na potrzeby protezy, a przede wszystkim może wrócić do normalnej aktywności, także zawodowej. Innym problemem związanym z zastosowaniem nowych wytycznych jest fakt, że pacjenci z odmrożeniami trafiają do szpitali w Polsce często z dużym opóźnieniem, gdy na ich wdrożenie jest już za późno. To też często specyficzna grupa pacjentów – osoby bezdomne, nadużywające alkoholu lub entuzjaści sportów ekstremalnych. Dr Domanasiewicz zastrzega jednak, że odmrożenie może się zdarzyć każdemu. Jeden z jego pacjentów był fryzjerem, a dłonie odmroził, zmieniając koło na autostradzie.