Dostęp Otwarty

Made in poland

Przeszczepienie ręki u pacjenta z agenezją

Alicja Giedroyć
Konsultacja medyczna: dr Adam Domanasiewicz

Zespół lekarzy, którzy 15 grudnia 2016 roku jako pierwsi na świecie wykonali przeszczepienie ręki u pacjenta z agenezją: dr n. med. Adam Domanasiewicz (chirurg ręki), dr hab. med. Jerzy Gosk (ortopeda), dr n. med. Jacek Martynkiewicz (ortopeda), lek. Marek Stępniewski (ortopeda), dr n. med. Piotr Barć (chirurg naczyniowy), dr n. med. Monika Pfanhauser (chirurg ogólny), lek. Ewa Stadnik (anestezjolog), lek. Krzysztof Lewandowski (anestezjolog), lek. Sebastian Kuliński (rezydent), lek. Szymon Manasterski (rezydent), lek. Ewa Wagner (rezydent), lek. Olga Gutkowska (rezydent).

Zespół lekarzy z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, pod kierownictwem dr. n. med. Adama Domanasiewicza i dr. hab. med. Jerzego Goska, przeszczepił rękę 32-letniemu pacjentowi, który w wyniku wady wrodzonej nie miał kończyny.

Small img 1565 opt

Ryc. 1. Zespół Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki USK po zakończonym sukcesem zabiegu. Od lewej: Krzysztof Lewandowski, Ewa Stadnik, Marek Stępniewski, Adam Domanasiewicz, Jacek Martynkiewicz, Szymon Manasterski, Ewa Wagner, Małgorzata Bednarek, Olga Gutkowska, Alina Grozik, Barbara Jeszke, Monika Pfanhauser.

Jest to pierwsza taka operacja na świecie u osoby dorosłej z całkowitą agenezją. Wprawdzie dotychczas wykonano dwa takie przeszczepienia, ale w obu przypadkach dotyczyły one zroślaków i odbyły się podczas operacji ich rozdzielenia (Malezja 2000 rok – dr Pathmanathan i Kanada 2006 rok – dr Ronald Zuker). Pod względem medycznym były to sytuacje zupełnie inne, choćby z powodu jednakowego kodu genetycznego dawcy i biorcy. Ponadto przeszczepienie oznaczało w tych przypadkach poświęcenie życia jednego z bliźniąt dla ratowania drugiego. Zdaniem wrocławskich lekarzy, przeprowadzona w grudniu 2016 roku w USK pionierska operacja ma doniosłe znaczenie dla transplantologii i neurofizjologii.

– Na świecie wykonano dotąd ok. 120 przeszczepień kończyny górnej, wszystkie u pacjentów po amputacjach urazowych – tłumaczy dr Domanasiewicz, kierujący zespołem podczas przeszczepienia. – Dotychczas uważano wadę wrodzoną za przeciwwskazanie do tak skomplikowanego zabiegu, ze względu na brak reprezentacji korowej w mózgu, odpowiadającej za możliwość sterowania ruchem kończyny – przeszczep byłby tylko żywą protezą, której pacjent nie mógłby świadomie używać. My zrobiliśmy pierwszy krok do obalenia tezy o nieodwracalności pewnych procesów w mózgu. Nasz pacjent nie miał ręki przez całe życie, a jednak tuż po zabiegu, gdy tylko został rozintubowany, ruszał palcami. Choć jeszcze nie czuje dłoni, porusza palcami pod kontrolą wzroku, co świadczy o większych możliwościach mózgu, niż dotąd zakładano. Czeka go wprawdzie jeszcze długa rehabilitacja, ale mamy nadzieję, że ten przypadek otworzy zupełnie nowe perspektywy dla setek ludzi, którzy rodzą się z kalectwem.

Dr Domanasiewicz podkreśla, że to nie był eksperyment medyczny: idea wykonania przeszczepienia bazowała na doświadczeniach zespołów z Malezji i Kanady, ale na decyzję wpłynął sukces innego przypadku. W 2009 roku w ośrodku w Trzebnicy, gdzie przez 25 lat pracował dr Domanasiewicz, zespół kierowany przez prof. dr. hab. med. Jerzego Jabłeckiego przeszczepił rękę od zmarłego dawcy mężczyźnie, który stracił ją w dzieciństwie. Żył bez niej blisko 30 lat, więc także zachodziły obawy wystąpienia nieodwracalnego zaniku reprezentacji korowej. A jednak dziś pacjent ma coś znacznie więcej niż żywą protezę. Jego mózg nauczył się ponownie obsługiwać nową kończynę. Oczywiście, wymagało to specjalistycznej i długotrwałej neurorehabilitacji, ale okazało się możliwe.

Small img 1433 opt

Ryc. 2. Przygotowanie pobranej kończyny do zespolenia.

Small 24 opt

Ryc. 3. Preparowanie kikuta biorcy.

Small img 1486 opt

Ryc. 4. Przygotowanie zespolenia żylnego.

Small 32a opt

Ryc. 5. Radiologiczny obraz zespolenia kostnego.

Small img 1463 opt

Ryc. 6. Zespolenie nerwów.

Small img 1538 opt

Ryc. 7. Przeszczepiona ręka.

– Od tego czasu myślałem, by pójść jeszcze dalej – przyznaje chirurg. – Ostatecznie zdecydował splot okoliczności. Zgłosił się do nas pacjent, dla którego brak ręki był życiowym problemem, a pragnienie jej posiadania ogromne. Gdy dostaliśmy informację o dawcy, okazało się, że jest on najbardziej odpowiednim kandydatem do przeszczepienia.

W trwającej 13 godzin operacji uczestniczyły dwa zespoły lekarzy z USK. Podczas gdy zespół kierowany przez dr. Adama Domanasiewicza pobierał i preparował amputant do połączenia, inna grupa, z szefem Kliniki Urazowej i Chirurgii Ręki USK dr. hab. med. Jerzym Goskiem na czele, przygotowywała do przeszczepienia kikut biorcy. Lekarze mieli świadomość nadzwyczajnych trudności, z jakimi muszą się zmierzyć. W przeciwieństwie do pacjenta, który stracił kończynę na skutek urazu, osoba z wadą wrodzoną nie ma wykształconych wszystkich elementów anatomicznych, część ma w zaniku, a części w ogóle nie ma. Mięśnie, kości, naczynia krwionośne i nerwy dawcy i biorcy mogą do siebie nie pasować lub nie mieć swoich odpowiedników. W tym przypadku np. średnica atroficznych naczyń krwionośnych i nerwów biorcy była aż czterokrotnie mniejsza od średnicy dawcy. Rozwiązaniem tego problemu było ich zespolenie proksymalnie od zespolenia kostnego, czyli na ramieniu (kości zespolono na poziomie nadgarstka). Było to możliwe tylko dlatego, że licząc się z takimi komplikacjami, pobrano kończynę od dawcy ze sporym zapasem. Sam akt zespolenia wykonały połączone siły obu zespołów. Łącznie z instrumentariuszkami i pielęgniarkami anestezjologicznymi w zabiegu brało udział kilkanaście osób.

– Odnalezienie u biorcy struktur anatomicznych możliwych do połączenia było niezmiernie trudne – dodaje dr Domanasiewicz. – Mieliśmy bowiem do czynienia z sytuacją nieodpowiadającą atlasom anatomicznym.

Rehabilitacja pacjenta po zabiegu potrwa około roku – aksony nerwów regenerują się w tempie ok. 1 mm na dobę. Osobną sprawą jest neurorehabilitacja, której głównym celem jest reedukacja funkcji ruchowej ręki.

Ambicje lekarzy z Kliniki Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki USK we Wrocławiu sięgają jeszcze dalej. W planach jest przeszczepienie u pacjenta z wrodzoną agenezją obu rąk. Dr Domanasiewicz zapowiada, że w takim przypadku biorca zostanie poddany neurorehabilitacji przed zabiegiem, co zwiększy szansę na reedukację funkcji ruchowych.