Dostęp Otwarty

Transplantologia

Rewolucja w transplantologii nerek, czyli odczulanie

O przełomowej metodzie transplantacji nerki i jej wykorzystaniu w przyszłości z prof. Dorrym Segevem z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa w Baltimore rozmawia Ryszard Sterczyński

Small segev 020 opt

prof. Dorry Segev

MT: W USA blisko 100 tys. chorych czeka na nową nerkę. Bardzo trudno znaleźć dla nich dawcę. Czy przeszczepienia krzyżowe, łańcuchowe i altruistyczne zachęcają do donacji nerek?


Prof. Dorry Segev:
Choroby nerek stanowią problem epidemiologiczny i dotyczą większości krajów rozwiniętych. Szansą dla chorych są dializy, umożliwiające oczyszczenie organizmu z produktów przemiany materii (mocznika) i wody, które muszą być odprowadzane sztucznie kilka razy w tygodniu przez co najmniej cztery godziny. Dla tych osób skuteczną metodą wyleczenia jest przeszczepienie organu.

W sytuacji niedoboru narządów do transplantacji ważne jest, by wytworzyła się kultura społeczna – od indywidualnej osoby aż po rząd – polegająca na zachęcaniu do przeszczepień. W krajach, gdzie tak się dzieje, np. w USA, mamy dużo więcej dawców zarówno żywych, jak i zmarłych. Ponieważ część z nich jest nosicielami HIV czy WZW C, ich nerki mogą być przeszczepione osobom z takim wirusem. To zwiększa nasze możliwości.


MT: Wzbudził pan dyskusję, pozyskując nerki dawców, których do tej pory nie brano pod uwagę, a byli po zatrzymaniu krążenia, śmierci mózgowej lub z HIV.


D.S.:
Musimy nauczyć się korzystać z narządów również od tych dawców. Dla pacjentów, którzy umierają z powodu choroby, a są na liście oczekujących, ważne jest, by wykorzystać każdy możliwy organ. Nawet gdy zsumujemy wszystkie organy od zmarłych dawców, tych z zatrzymaniem krążenia oraz żywych, nadal pozostaje bardzo dużo chorych, którzy potrzebują przeszczepu. Dzięki nowym możliwościom mamy więcej organów do transplantacji, a to ratuje życie, również chorym z HIV, dla których mamy większy wybór nerek.


MT: W zwiększeniu liczby dawców ma pomóc odczulanie biorcy narządu. Jest pan autorem metody, od kilku lat testowanej w USA. Czy jest to nadzieja dla potencjalnych biorców nerki?


D.S.:
Proszę wyobrazić sobie, że pana brat potrzebuje nerki i chce pan mu ją oddać, ale niestety występuje między wami niezgodność tkankowa. To dla was tragiczna wiadomość – nie może mu pan pomóc. Na całym świecie są dziesiątki tysięcy takich historii. Oprócz typu krwi musi zachodzić zgodność między białkami HLA w nerkach. Ona gwarantuje, że jeśli pana brat ma przeciwciała przeciwko pana nerce, nie nastąpi jej odrzucenie. W przeszłości, jeśli brat miał te przeciwciała, to odpowiadaliśmy: przykro nam, ale nie może dojść do przeszczepienia.

Najczęściej potrzebujący nie dostają nerki, a u tych, którzy je otrzymali, już po kilku miesiącach dochodzi do odrzucenia i muszą wracać do dializ, co znacznie pogarsza stan chorego.

Obecnie staramy się znaleźć wymianę dawców w ramach przeszczepień krzyżowych i łańcuchowych. Czyli pan daje swoją nerkę komuś innemu, a pana brat otrzymuje nerkę od jeszcze innej osoby. Gdybyśmy mieli dużo dawców do takich przeszczepów, byłoby to możliwe, ale bardzo często jest tak, że nie możemy dopasować dawcy i biorcy w ramach tej wymiany. I w większości przypadków odpowiedzielibyśmy, że nie jesteśmy w stanie wam pomóc, a brat musi czekać na nerkę. Wielokrotnie musiałem mówić rodzinie: nie może pan oddać nerki, bo przeszczepienie się nie powiedzie. I kropka, takie były realia. Natomiast w przypadku zastosowania odczulania pana brat może przyjąć pana nerkę, bez dotychczasowych konsekwencji i powikłań. I te szkodliwe przeciwciała nie uszkodzą mu organu.


MT: Na czym polega odczulanie wysokouczulonych?


D.S.:
Każdy z nas wytwarza przeciwciała przeciwko temu, co dzieje się w naszych organizmach. To jest ważne dla przeżycia, tak zwalczamy infekcje, choroby. Powiedzmy, że umieścimy pana nerkę z typem krwi A w organizmie brata z typem krwi B. Przeciwciała brata natychmiast zniszczą tę nerkę, chyba że mamy do czynienia z bliźniakiem jednojajowym, ale to są niezwykle rzadkie przypadki.

Ale wyobraźmy sobie, że przed przeszczepieniem usuwamy przez tydzień lub dwa te przeciwciała i dopiero wtedy wprowadzamy pana nerkę. Efekt jest taki, że u biorcy nie stwierdzamy już przeciwciał przeciwko krwi, a nerka może rozpocząć normalną pracę w jego ciele.


MT: Jak konkretnie usuwa pan przeciwciała?


D.S.:
Jest kilka sposobów. Najpowszechniejszy to plazmafereza – wykorzystywana w innych obszarach medycznych, nie tylko w transplantologii. Jest to w dużym uogólnieniu metoda podobna do dializy, podczas której usuwa się mocznik. Plazmafereza usuwa przeciwciała, stanowiące główny element układu odpornościowego. Najprościej mówiąc, wygląda to tak, że z krwi pana brata odfiltrowujemy osocze z przeciwciałami, wymieniamy na takie bez przeciwciał i wprowadzamy krew z powrotem do krążenia. Aby chorego w czasie odczulania nie zostawiać bez ochrony przed np. infekcjami, wstrzykujemy inne przeciwciała. Narząd w tym wypadku możemy pobierać wyłącznie od żywego dawcy, nie ma bowiem czasu na czekanie na narząd od zmarłej osoby.

W niektórych krajach europejskich do odczulania wykorzystywane są specjalne kolumny, przepływająca przez nie krew ma usuwane przeciwciała, a wszystkie inne składniki pozostają nienaruszone. Są też metody redukcji przeciwciał. Na przykład wiemy, że komórki B wytwarzają nowe przeciwciała. Więc jeżeli tymczasowo je „wyciszymy”, to doprowadzimy do sytuacji, że nowe przeciwciała nie będą szkodzić przeszczepionej nerce.


MT: Ale organizm produkuje je nadal?


D.S.:
Wykonując wiele tego typu odczuleń, mamy pewność, że przeciwciała nie będą „interesowały” się nowym narządem i nie doprowadzą do żadnego spustoszenia, bo teraz uważają tę nerkę za część ciała biorcy.


MT: Jak tłumaczy pan ich słabnącą aktywność?


D.S.:
Nie do końca jeszcze rozumiemy, jak to działa, ale proszę pamiętać, że ta odpowiedź przeciwciał jest bardzo skomplikowana. Myślę, że coś w tej odpowiedzi immunologicznej zmienia się pod wpływem nowej nerki i zastosowanej metody odczulania. Może kiedyś będę mógł lepiej to wytłumaczyć.