Dostęp Otwarty

Urologia

Choroby gruczołu krokowego: jak zapobiec groźnym powikłaniom

O diagnostyce i leczeniu łagodnego przerostu i przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego z prof. dr. hab. med. Markiem Sosnowskim, kierownikiem I Kliniki Urologii USK im. WAM – CSW w Łodzi, rozmawia lek. Paweł Traczewski

Small 001 opt

prof. dr hab. med. Marek Sosnowski

MT: Łagodny przerost gruczołu krokowego (BPH) należy do najczęściej rozpoznawanych schorzeń u mężczyzn po 60. r.ż. Jaka jest jego charakterystyka?


Prof. Marek Sosnowski:
Przez pojęcie BPH (benign prostatic hyperplasia, łagodny rozrost stercza) rozumiemy obecnie rozpoznanie patomorfologiczne, które może nie mieć znaczenia klinicznego. Nabiera go dopiero, gdy towarzyszą mu dokuczliwe objawy z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms – LUTS) lub przeszkoda podpęcherzowa (bladder outlet obstruction – BOO). U ok. 50 proc. mężczyzn powyżej 40. r.ż. w sposób zależny od wieku rozwinie się w przyszłości histologiczny przerost (BPH). Ale tylko czy aż 30-50 proc. z nich będzie miało dokuczliwe objawy – LUTS, które mogą być powodowane również przez inne przyczyny niż BPH. W praktyce klinicznej urologów objawy LUTS występują u co najmniej 50 proc. mężczyzn w wieku powyżej 50 lat, ale w dużym europejskim badaniu TRIUMPH częstość występowania LUTS zależnych od BPH określono na 2,7 proc. w grupie wiekowej 40-49 lat i 24 proc. u chorych 80-letnich. Dla 46-letniego mężczyzny bez objawów LUTS ryzyko ich wystąpienia, jeżeli przeżyje 30 lat, wynosi 45 proc.

Jak dochodzi do przerostu gruczołu krokowego

Etiologia BPH nie jest dokładnie wyjaśniona i może obejmować rozmaite elementy. Rozważa się zależność od wieku, uwarunkowania środowiskowe (w tym dietę) lub genetyczne czy zaburzenia równowagi hormonalnej. Rozwój BPH obejmuje etap mikroskopowy, a następnie etap makroskopowy, który dopiero przy znacznym powiększeniu stercza prowadzi do fazy klinicznych objawów choroby.


MT: Jaki jest obraz kliniczny BPH?


M.S.:
Z punktu widzenia klinicznego i anatomicznego BPH obejmuje następujące grupy zespołów objawów: łagodne powiększenie stercza (benign prostatic enlargement – BPE), LUTS, BOO, dysfunkcję mięśnia wypieracza pęcherza (bladder dysfunction – BD). Objawy kliniczne występujące w przebiegu BPH możemy podzielić na trzy grupy: pierwsza – podczas gromadzenia moczu w pęcherzu moczowym, druga – podczas samej mikcji i trzecia – objawy po oddaniu moczu. Pierwsza grupa to objawy z podrażnienia, jak nykturia, częstomocz dzienny, parcia naglące, parcie przy małym wypełnieniu. Następna grupa: trudności z początkiem mikcji i oczekiwanie na mikcję, przerywane oddawanie moczu, cienki strumień moczu, bolesne oddawanie moczu oraz długa mikcja. Objawy pomikcyjne to: wykapywanie moczu po zakończeniu mikcji, uczucie niepełnej mikcji i ponowna mikcja.


MT: Na czym opiera się rozpoznanie?


M.S.:
Z punktu widzenia urologicznego rozpoznanie BPH u mężczyzn > 50. r.ż. opiera się na zgłaszaniu przez nich wymienionych objawów LUTS, obiektywnym stwierdzeniu powiększonego gruczołu krokowego w badaniu per rectum (DRE) i badaniu ultrasonograficznym stercza oraz badaniach dodatkowych, tj. określeniu stężenia antygenu sterczowego we krwi (PSA), które powinno być w granicach normy, i zmniejszonym maksymalnym przepływie cewkowym w badaniu urodynamicznym < 15 ml/s.


MT: Jakie jest właściwe postępowanie terapeutyczne?


M.S.:
Wiemy, że BPH jest chorobą progresywną, obarczoną wzrastającym odsetkiem powikłań w miarę upływu lat. Leczenie ma na celu zapobieganie progresji BPH spowodowanej BOO w celu opóźnienia i zmniejszenia odsetka epizodów zatrzymania moczu i uniknięcia, względnie opóźnienia konieczności leczenia operacyjnego spowodowanego pogarszającym się stanem mięśnia wypierającego mocz, zalegania moczu po mikcji i uszkodzenia górnych dróg moczowych prowadzącego do niewydolności nerek. Ważnym uzasadnieniem dla terapii jest też przeciwdziałanie nasilaniu się dolegliwości LUTS związanych z BPH w fazie gromadzenia i wydalania moczu oraz w fazie pomikcyjnej.

Leczenie farmakologiczne wdrażamy przy nasilających się objawach LUTS. Kiedy są umiarkowane lub poważne, stosujemy leki α1-adrenergiczne, tzw. inhibitory receptora α1-adrenergicznego. Terapia tymi lekami skutkuje poprawą jakości życia i prowadzi do zmniejszenia dolegliwości LUTS oraz obiektywnej poprawy przepływu cewkowego. Następną metodą jest podawanie leków hamujących enzym 5α-reduktazę, w wyniku którego uzyskujemy zmniejszenie masy i objętości BPH. Należy jednak wdrażać ten lek przy objętości stercza > 45 cm3, aby uzyskać dobry efekt. Trzecią metodą postępowania farmakologicznego jest skojarzone leczenie dwoma lekami: inhibitorem receptora α1-adrenergicznego i lekiem hamujących enzym 5α-reduktazę. Dodatkowo w ostatnich latach zaproponowano dla złagodzenia ciężkich objawów LUTS związanych z gromadzeniem moczu dołączenie do leczenia skojarzonego leku antycholinergicznego. Szacuje się, że ok. 30 proc. chorych poddanych leczeniu farmakologicznemu BPH i LUTS nie osiągnie zadowalającej poprawy i będzie skierowanych do leczenia zabiegowego.


MT: Czy farmakoterapia zawsze jest konieczna?


M.S.:
W pierwszym okresie BPH, przy minimalnych objawach LUTS, zalecamy postępowanie obserwacyjne i zmianę stylu życia, np. zmniejszenie ilości dobowo przyjmowanych płynów, ale nie mniej niż > 1500 ml, zmniejszenie ilości pitej kawy, odpowiedni trening pęcherza poprzez zwiększanie jego pojemności, unikanie zaparć itp.


MT: Szczyt występowania innego częstego schorzenia, przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego występuje wcześniej niż BPH. Z czego wynika odmienna epidemiologia tej choroby?


M.S.:
Przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego jest schorzeniem o innej etiologii i może występować u mężczyzn w każdym wieku, zarówno młodych, jak i w wieku podeszłym po 70. r.ż. Pod nazwą „przewlekłe zapalenie stercza” kryją się różne stany chorobowe przebiegające z objawami oraz bezobjawowo, ze stanem zapalnym tkanek stercza lub bez niego. Dlatego nie istnieje jedna, zaakceptowana przez wszystkich definicja tej choroby, czyli „zespół zapalenia stercza”, najczęściej mamy do czynienia z zespołem objawów, a rzadziej z potwierdzonym histologicznie lub cytologicznie stanem zapalnym tkanki stercza. W polskiej praktyce urologicznej nadal najczęściej mówi się o przewlekłym bakteryjnym/niebakteryjnym zapaleniu stercza. W przeszłości stosowano również określenia „prostatodynia” czy „prostalgia”, oznaczające bolesność stercza podczas badania per rectum przy nieobecności innych objawów zapalenia. Chorobowość na podstawie badań populacyjnych wynosi od 6 do 8 proc., ale aż 35-50 proc. mężczyzn może doświadczyć objawów tego schorzenia w ciągu całego życia.


MT: Jaka jest etiologia przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego?


M.S.:
Wśród czynników etiologicznych niewątpliwą rolę odgrywają bakterie Gram-ujemne oraz Enterococci (Gram-dodatnie). Rola innych bakterii Gram-dodatnich jest dyskusyjna, podobnie jak znaczenie obecności bakterii z gatunków Corynebacterium, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma sp., Ureaplasma urealyticum czy beztlenowców i wirusów. Zdaniem niektórych lekarzy urologów szczególne znaczenie patofizjologiczne mogą mieć ChlamydiaUreaplasma, dlatego wykonuję badania w tym kierunku u wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem. Bakterie prawdopodobnie dostają się do stercza drogą wstępującą, po uprzedniej kolonizacji okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej. W czasie odpływu moczu do przewodów sterczowych i wraz z moczem do gruczołów stercza mogą przedostawać się bakterie oraz substancje, z których tworzą się kamienie sterczowe. Bakterie osadzające się na nich tworzą biofilm. Kwas moczowy i inne składniki moczu mogą powodować wtedy zapalenie chemiczne stercza.


MT: Jakie są objawy i możliwe powikłania?


M.S.:
Dominującym objawem jest długotrwały, okresowy ból (≥ 3 miesiące) zlokalizowany najczęściej w kroczu, nieco rzadziej w okolicy nadłonowej, w prąciu, cewce moczowej, jądrach, a czasem promieniujący do okolicy krzyżowej. U ponad połowy pacjentów ból pojawia się podczas lub po wytrysku. Zamiast bólu pacjent może zgłaszać stałe uczucie dyskomfortu w dolnej partii ciała. Bardzo często występują objawy LUTS, podobne do BOO, tj. częstomocz, nykturia, parcia naglące, osłabienie strumienia moczu oraz typowe dla stanu zapalnego pieczenie w cewce moczowej podczas mikcji lub niezależnie od oddawania moczu. Długotrwałe i uciążliwe dolegliwości powodują lęki, obniżenie nastroju, a nawet depresję. Ich następstwem mogą być z kolei psychogenne zaburzenia wzwodu, często współistniejące z przewlekłym zapaleniem stercza.

Masaż stercza i mięśni krocza, mimo że obecnie niestosowany w praktyce klinicznej, u niektórych pacjentów z przewlekłym zapaleniem gruczołu krokowego przynosi pewną poprawę. W próbach niekontrolowanych (brak badań kontrolowanych) cztero-sześciotygodniowa terapia polegająca na dwóch-trzech masażach tygodniowo łącznie z antybiotykoterapią przyniosła poprawę u 33-66 proc. chorych. Teorie tłumaczące skuteczność masażu: 1. ułatwia drenaż gruczołów i kanalików sterczowych, 2. zwiększa przepływ krwi, ułatwiając lepszą penetrację antybiotyków, 3. może zmniejszać napięcie mięśni krocza.

Częste ejakulacje mogą zastępować masaże stercza.