Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” Instytutu Psychologii Zdrowia opracowało dla pracowników ochrony zdrowia algorytmy, które pomagają rozpoznać symptomy przemocy domowej wobec dorosłych oraz skutecznie pomóc ofierze.

Liczne urazy w różnych fazach gojenia, objawy długotrwałego stresu – to niektóre sygnały, które powinny zaalarmować lekarzy, ponieważ mogą wskazywać na doświadczaną przez pacjenta agresję. Dotychczas jednak pracownicy ochrony zdrowia rzadko rozpoznawali i reagowali na przemoc we właściwy sposób. Zaledwie 1 proc. procedur niebieskiej karty (program przeciwdziałania przemocy) rozpoczynany jest na wniosek lekarzy, pielęgniarek czy ratowników medycznych (najwięcej przez policję, która jest wzywana do interwencji domowych).

Nieuzasadnione obawy

Ustawa o przeciwdziałaniu przemocy domowej wskazuje, że pracownicy ochrony zdrowia należą do grupy osób (obok policji, pracowników socjalnych, pracowników oświaty oraz Gminnych Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych), które są upoważnione do wystawiania niebieskiej karty. Weszła ona w życie w połowie października 2011 roku i jest formą pomocy nie tylko ofierze, ale też całej rodzinie doświadczającej agresji.

– Lekarze nie włączyli się dotychczas w system pomocy osobom krzywdzonym w rodzinie z kilku powodów. Po pierwsze, boją się złamania tajemnicy lekarskiej. Po drugie, nie zawsze umieją rozpoznać symptomy przemocy, a nawet jeśli mają takie podejrzenie, to nie wiedzą, jak wyjść poza pytania stricte medyczne i skierować w stronę życia osobistego pacjenta. Kolejny problem wiąże się z obawami, że reakcja będzie skutkowała wielokrotnym wzywaniem na policyjne przesłuchania i na świadka do sądu, a przecież lekarze to ludzie zapracowani – mówi Renata Durda, kierowniczka Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia”.

Autorzy algorytmów wyjaśniają, że nieuzasadnione są obawy dotyczące złamania tajemnicy lekarskiej, ponieważ nie obowiązuje ona w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta. Poza tym tylko w mniej więcej 10 proc. przypadków wszczęcie procedury NK wiąże się z zawiadomieniem prokuratury o popełnieniu przestępstwa, a jeszcze rzadziej wzywany na świadka jest lekarz. Pozostałe 90 proc. NK trafia do Zespołu Interdyscyplinarnego ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, który opracuje plan pomocy osobom dotkniętym agresją i ich bliskim.

Inaczej niż policja

Zasady postępowania w przypadku podejrzenia przemocy w rodzinie od kilku lat z powodzeniem służą policji i pracownikom pomocy społecznej. Nie do końca jednak są przydatne w ochronie zdrowia. Sytuacja, w której znajduje się lekarz, jest bowiem znacząco odmienna od tej, w której jest policjant. Funkcjonariusz wzywany jest na interwencję, kiedy akt przemocy nie budzi wątpliwości. Lekarz o krzywdzeniu dowiaduje się post factum, ma do czynienia z ofiarą, u której obserwuje konsekwencje przemocy w postaci fizycznych urazów oraz długotrwałego stresu. Symptomy, które powinny zaniepokoić pracowników ochrony zdrowia, są często trudne do rozpoznania. Punktem wyjścia dla lekarzy jest rozmowa o przyczynach utraty zdrowia, do czego nie ma kompetencji ani policja, ani pracownik socjalny. Dlatego Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” Instytutu Psychologii Zdrowia postanowiło opracować odrębny dokument dla ochrony zdrowia.

– Lekarz dowiaduje się, że pacjent jest krzywdzony, w bezpiecznej sytuacji, bo w gabinecie, gdzie nie ma sprawcy przemocy, co umożliwia spokojną rozmowę – mówi Renata Durda.

Osoba krzywdzona nierzadko więcej powie pracownikowi ochrony zdrowia niż mundurowemu. Szczególnie że istnieje grupa ofiar, które w ogóle nie mają do czynienia ani z policją, ani z pracownikami socjalnymi, ale zazwyczaj zgłaszają się do lekarza.

Ofiarom często się wydaje, że sprawca jest agresywny z powodu błędów w ich zachowaniu, że gdyby tylko się postarały, to on przestałby nad nimi się znęcać. Starają się też bagatelizować swoją sytuację, mówiąc, że w innych rodzinach też tak się dzieje lub że może więcej już tego nie zrobi. Dzieje się tak, ponieważ boją się zemsty, wstydzą się tego, że są ofiarami przemocy, są ze sprawcą związane emocjonalnie bądź zależne od niego finansowo. Dlatego najczęściej bardzo długo utrzymują w tajemnicy fakt przemocy. Często są udręczone swoją sytuacją, ale nie mają odwagi albo nie wiedzą, co mogą zrobić, żeby sobie pomóc.

Umiejętna interwencja jest bardzo istotna. Szczególną rolę mają lekarze POZ, którzy czasami leczą rodzinę od pokoleń i widzą niepokojące zmiany, jakie w niej zachodzą. Mogą otwarcie pytać o życiowe sytuacje, które wpływają na stan zdrowia, a do takich bez wątpienia zaliczają się doświadczenia przemocy.

Niebieska karta – jak to się robi?

Algorytmy postępowania dla ochrony zdrowia zostały podzielone na dwie części. Jedna dotyczy sytuacji krzywdzenia dzieci w rodzinie, druga osób dorosłych. Dokument zawiera kompendium wiedzy o psychologicznych mechanizmach przemocy w rodzinie, przydatne informacje prawne oraz opis kwestionariusza pomocnego przy ocenie ryzyka występowania przemocy i propozycję algorytmu postępowania w przypadku podejrzenia wystąpienia przemocy. Autorzy brali pod uwagę krótki czas wizyty, jaki lekarz może przeznaczyć na poszczególnego pacjenta.

Kwestionariusz oceny ryzyka wystąpienia przemocy wobec dorosłego krok po kroku opisuje sygnały, na które lekarz powinien zwrócić uwagę podczas badania i rozmowy z pacjentem. Mogą one pochodzić z fizykalnego badania (sińce, zadrapania, rany, problemy kardiologiczne czy gastrologiczne) oraz z wywiadu lekarskiego. Z badań i rozmów z ofiarami przemocy domowej wynika, że dość często zgłaszają się po pomoc medyczną, nie tylko z fizycznymi urazami związanymi z przemocą, ale też z psychologicznymi (depresje, lęki, problemy z bezsennością).

– Lekarz powinien zapytać o przemoc w bezpośredni sposób, nazywając rzeczy po imieniu. Należy sobie uświadomić, że celem rozmowy jest niesienie pomocy pacjentowi. Warto też powiedzieć, że to, co się dzieje, nie jest jego winą. To pomoże w nawiązaniu szczerej rozmowy – radzi Renata Durda.

Autorzy zaznaczają, że proponowany kwestionariusz do szacowania ryzyka powinien być traktowany przez pracowników ochrony zdrowia jako narzędzie pomocnicze w celu zweryfikowania wątpliwości, a nie obowiązkowy punkt wizyty. Przy czym warto pamiętać, że mowa jest o podejrzeniu stosowania przemocy. Jeśli policja, prokuratura, sąd lub zespół interdyscyplinarny po weryfikacji stwierdzą, że przemoc nie ma miejsca, pracownik ochrony zdrowia nie ponosi konsekwencji.

Drugą częścią jest algorytm postępowania w sytuacji sygnałów przemocy w rodzinie. Metody działania zależą od oceny, na ile przemoc zagraża życiu i zdrowiu pacjenta: od monitorowania sytuacji rodziny poprzez założenie niebieskiej karty po zawiadomienie policji lub prokuratury.

1. Zawiadomić policję, prokuratora. Szczególnie kiedy pracownik ochrony zdrowia uzna, że sytuacja zagraża życiu pacjenta. Zawiadomienie najlepiej złożyć w formie pisemnej. Formę ustną, np. telefon na policję, można wykorzystać w sytuacji nagłego zagrożenia. W zawiadomieniu do prokuratury umieszczamy opis zdarzenia, dane osoby pokrzywdzonej i sprawcy (jeżeli jest znany). Powinniśmy również dołączyć informację o dostępnych dowodach rzeczowych. Zakres informacji powinien być na tyle dokładny, aby uzasadniał wszczęcie postępowania. Należy unikać szczegółów medycznych, które nie mają związku ze sprawą.

2. Rozpoczęcie procedury niebieskiej karty może nastąpić w przypadku, gdy osoba wykonująca zawód medyczny ma podejrzenie o przemocy w rodzinie. Brak możliwości nawiązania kontaktu z osobą podejrzewaną o bycie pokrzywdzoną nie stanowi przeszkody we wszczęciu procedury (można ją rozpocząć np. już po wypisaniu pacjenta ze szpitala lub po wyjściu z gabinetu). Wszczęcie procedury następuje w momencie wypełnienia formularza niebieska karta A. Należy to zrobić zgodnie z instrukcją, odpowiadając na pytania (niektóre pola mogą pozostać niewypełnione). Na końcu formularza jest miejsce na uzupełnienie informacji o kwestie, które nie zostały zawarte w dokumencie. Można też umieścić opis sytuacji, która spowodowała wszczęcie procedury. Po wypełnieniu i podpisaniu należy wykonać kopię formularza, która pozostaje u osoby wszczynającej procedurę.