Na podstawie map potrzeb zdrowotnych ma być wspierane podejmowanie decyzji o lokowaniu środków inwestycyjnych na ochronę zdrowia zgodnie z potrzebami zdrowotnymi ludności (m.in. wg liczby prognozowanych zachorowań na daną jednostkę chorobową w regionie), a nie na podstawie tego, jakie usługi chcą realizować świadczeniodawcy. Pozwoli to na dokonanie zmiany systemowej w zakresie udzielania świadczeń oraz w zakresie rozwoju infrastruktury w regionach w zgodzie ze zidentyfikowanym zapotrzebowaniem na świadczenia w obszarze 30 kluczowych grup chorób (wg klasyfikacji ICD-10). Mapy potrzeb zdrowotnych mogą się okazać skuteczne, jeśli tylko będą zastosowane zgodnie z przyjętą procedurą i zaakceptowane w praktyce przez wszystkich interesariuszy systemu, w przeciwnym razie ich efektywność będzie niewielka. Uważam, że dopełnieniem map potrzeb zdrowotnych powinna być mapa dostępności do świadczeń zdrowotnych. Powinna ona uwzględniać dokładną ewidencję i dogłębną analizę:

• kolejek do lekarzy specjalistów,
• kolejek do badań diagnostycznych w trybie ambulatoryjnym,
• białych plam dostępności do leczenia, głównie ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego oraz leczenia szpitalnego,
• deficytowych specjalizacji lekarskich i innego personelu medycznego,
• hospitalizacji w celu wykonania diagnostyki, która mogłaby być zrealizowana ambulatoryjnie,
• dostępności do świadczeń rehabilitacyjnych, paliatywnych, pielęgnacyjnych i opiekuńczych,
• nadmiarowości łóżek szpitalnych w stosunku do obecnych potrzeb,
• kontraktów zawartych z płatnikiem na poszczególne rodzaje i zakresy świadczeń medycznych, w tym wielkość przyznanego limitu punktów.

Po opublikowanych przez Ministerstwo Zdrowia mapach kardiologicznych i onkologicznych, po mapach lecznictwa szpitalnego podstawowy wniosek dotyczy właśnie stanu wiedzy lub raczej niewiedzy o fundamentalnych dla systemu sprawach: co, gdzie i z jakim skutkiem leczymy. Jakość danych, które miał do dyspozycji zespół pracujący nad mapami, jest daleka od doskonałości: są niekompletne, a to, że muszą być agregowane z kilku źródeł, sprawia, iż są również nieporównywalne. Wystarczą, by przeprowadzać analizy, jednak są zbyt słabej jakości do formułowania twardych wniosków i stawiania jednoznacznych diagnoz. Plusem jest to, że w ogóle są… Można sobie zadawać pytanie, na podstawie czego i jakiej wiedzy kolejne ekipy prowadziły politykę zdrowotną.

Dane, na podstawie których przygotowano obecną edycję map potrzeb zdrowotnych, są niepełne i obciążone wadami, ale – jak zapewniają eksperci, którzy nad nimi pracowali – pozwalają przynajmniej na analizowanie zastanej sytuacji w ochronie zdrowia.

Zgodnie z ustawą wszystkie większe inwestycje zdrowotne, np. budowa nowego szpitala lub oddziału, jeśli kiedyś będą realizować świadczenia opłacane przez publicznego płatnika, będą potrzebowały zgody wojewody. Sprawdzi on na mapach, czy placówka jest potrzebna, o ile inwestycja w nią w ciągu dwóch lat będzie wyższa niż 3 mln (dla szpitali) lub 2 mln zł (dla opieki ambulatoryjnej). Kłopot w tym, że mapy odnoszą się do danych historycznych, często sprzed kilku lat, co powoduje, że niektórych nowych inwestycji na mapach nie widać.

Mapy mają również być wykorzystywane przy przyznawaniu kontraktów przez NFZ, tak by m.in. stymulować powstawanie oddziałów, których brakuje, a z drugiej strony przeciwdziałać rozdrabnianiu kontraktów. Teraz również szefowie placówek szukają takich niszy, lecz nie zawsze z dobrym skutkiem. Część oddziałów, a nawet szpitali, stoi pusta, inne działają na pół gwizdka. Z czego to wynika? Dyrektorzy placówek liczyli na większy kontrakt, ponieważ potrzeby pacjentów są duże, lecz fundusz tłumaczy, że musiał sfinansować podwyżki dla pielęgniarek kosztem wielkości kontraktów.

Z powodu braku map w zawieszeniu są także planowane inwestycje, np. budowa Wielkopolskiego Centrum Zdrowia Dziecka (koszt ok. 300 mln zł, z czego większość wyłoży UE). Choć szpitale liczą na rozwój, mapy wskazują raczej potrzebę likwidacji wielu łóżek szpitalnych, nawet tam gdzie się mówi, że ich brakuje. Z map wynika np., że co roku średnio 94,6 łóżka ma być likwidowane na oddziałach wewnętrznych.

Czy to słuszna decyzja?

To trzeba skonsultować z urzędnikami oraz placówkami samorządowymi, klinicznymi i prywatnymi, a także z pacjentami. Jednak brak na to czasu. Zebrano wiele informacji, ale teraz potrzebna jest publiczna debata i wyciągnięcie wniosków.

Opublikowanymi dotychczas mapami kardiologicznymi i okulistycznymi zawiedzeni są pacjenci. Na pierwszy rzut oka widać, że dotyczą bardziej potrzeb szpitali niż pacjentów. Kolejny problem z mapami: nawet gdy potrzebne inwestycje zostaną zrealizowane, kolejki wcale nie muszą się skrócić. Powody? NFZ musiałby mieć więcej pieniędzy na wykupienie świadczeń, ponadto w wielu specjalnościach brakuje kadry. A z tymi problemami musimy już poradzić sobie sami, Unia zapłaci bowiem za sprzęt i ewentualne szkolenia, ale nie za pensje i leki.

Jak wspomniałam, mapy potrzeb zdrowotnych to dobry pomysł. Jeśli chce się planować rozwój usług zdrowotnych, warto wiedzieć, jakie świadczenia i gdzie są potrzebne, w co inwestować. Jednakże tworzenie map na podstawie narzędzi informatycznych wydaje się zbyt ryzykowne. Pokusa, żeby oprzeć się na informatyzacji i cyfryzacji, jest wielka. KE zdecydowała o przyznaniu Polsce ponad 128 mln euro (z własnych środków trzeba dołożyć 31 mln euro) na projekt budowy platformy cyfrowej do wymiany danych z rejestrów medycznych. Będą mogli z niej korzystać zarówno urzędnicy zajmujący się opieką zdrowotną (na szczeblu lokalnym i krajowym), jak i przedsiębiorcy oraz pacjenci. Platforma ma zawierać 10 systemów informacyjnych, które mają usprawnić planowanie usług zdrowotnych, a także monitorować ich wykonywanie. Spodziewane korzyści to 700 mln euro rocznie.

Unijny projekt doskonale wpisuje się w koncepcję map potrzeb zdrowotnych. Regionalne mapy będą sporządzali wojewodowie. Mają one zawierać dane dotyczące aspektów demograficznych, epidemiologicznych oraz informacje o infrastrukturze zdrowotnej. Włączenie sektora opieki zdrowotnej do e-administracji m.in. poprawi jego konkurencyjność. Ale jest i druga strona medalu – słabość struktur państwa w realizacji zadań z zakresu budowania e-administracji. Z raportu CBA z 2013 roku „Przewidywane zagrożenia korupcyjne w Polsce” wynika, że informatyzacja administracji publicznej jest drugim, po infrastrukturze, obszarem najbardziej zagrożonym tą patologią. Bez wyraźnej poprawy funkcjonowania administracji nie ma sensu dawanie jej pieniędzy – zostaną roztrwonione.

Problem w tym, że zamawiane systemy informatyczne nie współdziałają ze sobą, co ogranicza ich wartość jako narzędzia analiz i porównań, niezbędnego w tworzeniu map potrzeb zdrowotnych. W obszarze ochrony zdrowia negatywnych przykładów jest wiele. Roi się od nich w informacji NIK z lutego 2014 roku o wynikach kontroli kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ. Czytamy, że „system komputerowy do obsługi postępowania konkursowego nie jest kompatybilny z rejestrami lekarzy i pielęgniarek (prowadzonymi przez izby tych zawodów medycznych), co utrudnia szybką i sprawną weryfikację podawanego przez oferenta numeru prawa wykonywania zawodu jako warunku do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej”. Zwróćmy uwagę, że brak kompatybilności dotyczy systemów, które mają usprawnić pracę urzędników NFZ; nie mówimy o użytkownikach zewnętrznych, oni obecnie w ogóle nie istnieją w tym obszarze tematycznym. Czytajmy dalej: „Liczne aktualizacje, błędy w oprogramowaniu, zawieszanie się systemu w związku z użytkowaniem jednocześnie przez wielu oferentów oraz powolne działanie systemu były głównymi problemami utrudniającymi bieżące procedowanie”. I jeszcze jeden ujemny aspekt: „System informatyczny, który w założeniu miał wspomagać proces kontraktowania, nie przewidywał w ogóle badania zgodności udzielonych odpowiedzi z ankiety (formularza ofertowego) z danymi zamieszczonymi w części opisowej oferty lub w innych bazach NFZ. Tę ważną część weryfikacji członkowie komisji konkursowych musieli wykonywać ręcznie”. Biorąc pod uwagę powyższe problemy, stwierdza się, że obecnie NFZ dzięki mrówczej sprawozdawczości świadczeniodawców i lekarzy, którzy skarżą się, że brakuje im czasu dla pacjentów, dysponuje obecnie takim zasobem danych, jakim może się pochwalić niewielu płatników na świecie. Lecz co z tego, skoro nie można go w pełni wykorzystać.

W obecnej sytuacji, gdy system informacyjny w ochronie zdrowia wyróżniają dwie cechy: relatywnie duże obciążenia świadczeniodawców różnorodną, wielokrotnie zdublowaną sprawozdawczością i niespójność informacji dotyczących tego samego zakresu, ale uzyskiwanych z różnych źródeł i w różnym czasie, właśnie NFZ to kopalnia wiedzy. W wielu krajach nie ma takich zasobów. Jednakże siły i środki NFZ są niewystarczające, żeby dokonać ich analizy. By w tej sytuacji umożliwić ośrodkom naukowym dostęp do zgromadzonych informacji i pracę nad mapami, należałoby jednak opracować zasady udostępniania informacji, bo chodzi o dane wrażliwe.

Mówiąc o mapach potrzeb zdrowotnych, trzeba nawiązać do szpitali. Już dziś mamy sieć placówek medycznych, stworzoną przez NFZ, który kontraktuje takie, a nie inne usługi, na podstawie kryteriów konkursowych. Konkursy są fikcją, nie są bowiem znane przypadki, aby jedyny szpital w powiecie nie przeszedł w procedurze konkursowej. Można powiedzieć, że placówki finansowane przez NFZ tworzą już sieć zabezpieczenia szpitalnego. Dyskusja dotyczy warunków wejścia i istnienia w sieci.

Należy podkreślić, że cel zmian proponowanych przez resort zdrowia nie jest bezpośrednio artykułowany, nie mówi się wprost o zwiększeniu dostępności, skróceniu czasu oczekiwania, zmianie trybu świadczenia opieki medycznej. Koncentrujemy się na klasyfikacji zakresu, nie zaś na stopniu referencyjności.

Co do zagrożeń, największym są wspominane sztywne ramy determinujące, kto wejdzie do nowej sieci, a kto nie. Rynek szpitalny to nie plac zabaw podzielony na strefy. Czy z perspektywy pacjenta nie jest ważniejsze doświadczenie jednostki i jej obiektywna kompetencja do wykonywania pewnych świadczeń skorelowana z zapotrzebowaniem? Na razie projekt sieci szpitali nie ma wystarczającej korelacji między mapami a potrzebami i przydzielaniem pieniędzy. Dyskusja nad tym, jaką część pieniędzy NFZ powinien przydzielać jako budżet, a jaką przeznaczyć na konkursy, nie jest zasadna, gdyż obie formy mają wady i zalety. Kluczowe jest zwiększenie efektywności szpitali, tak aby leczyły kompleksowo i nie odsyłały pacjentów.

Kryteria oceny jakościowej powinny być wprowadzone jak najszybciej. Tym bardziej że już teraz dysponujemy danymi, na podstawie których moglibyśmy wyciągać wnioski. Bez fundamentalnych zmian w monitorowaniu jakości sieci szpitali mapy potrzeb zdrowotnych nam nie pomogą. W ostatnich latach jesteśmy na wyżynie finansowej, jeśli chodzi o przychody funduszu, a mimo to czas oczekiwania na wizytę wciąż się wydłuża.