Dostęp Otwarty

Prawo

Odpowiedzialność karna – ultima ratio, nie sposób na błąd medyczny

Dr n. med. Marta Rorat

p.o. kierownik Zakładu Prawa Medycznego Katedry Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Small rorat 13 x opt

Dr n. med. Marta Rorat

Zgodnie z doktryną polskiego prawa odpowiedzialność karna nie może być podstawowym instrumentem rozwiązywania konfliktów społecznych. Sięga się po nią dopiero, kiedy dochodzi do poważnego zamachu na istotne, prawnie chronione dobra, a wszelkie inne sposoby rozwiązania problemu okazują się nieskuteczne. Niestety w naszym kraju postępowanie karne to często pierwsza broń, po którą sięga pacjent lub jego rodzina, gdy podejrzewa personel medyczny o błąd.


Mężczyzna, 55 lat, chorujący na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, uzależniony od alkoholu, z toksyczną skompensowaną marskością wątroby, został przyjęty na oddział chorób wewnętrznych w trybie nagłym z powodu osłabienia, zawrotów głowy, pogorszenia kontaktu i bólu brzucha.

Lekarz przyjmujący w przeprowadzonym badaniu fizykalnym stwierdził powiększone wątrobę i śledzionę, tkliwość podbrzusza, zmiany skórne typowe dla marskości i zażółcone spojówki. Badania laboratoryjne wykazały małopłytkowość, umiarkowanie podwyższoną aktywność aminotransferaz i enzymów cholestatycznych, hiperbilirubinemię; funkcje białkotwórcze i detoksykacyjne wątroby były prawidłowe. Badania obrazowe jamy brzusznej i głowy, a także badania endoskopowe przewodu pokarmowego nie ujawniły żadnych patologii. Konsultujący neurolog nie stwierdził obecności objawów uszkodzenia układu nerwowego.

Od początku pobytu na oddziale chory miał założone wkłucie dożylne na powierzchni grzbietowej lewej ręki, do którego codziennie podawano mu różne płyny infuzyjne – 5-proc. glukozę, 0,9-proc. NaCl i PWE. Jak wynika z dokumentacji medycznej, stan zdrowia pacjenta pozostawał dobry, nie zgłaszał żadnych dolegliwości.

W ósmej dobie hospitalizacji w godzinach wieczornych wystąpiły u niego gorączka, dreszcze i osłabienie. Następnego dnia zlecono posiew krwi i wykonano badania laboratoryjne, które wykazały bardzo wysokie wskaźniki stanu zapalnego (CRP 300 mg/l, PCT 20 ng/ml). Wysunięto podejrzenie sepsy. Jak się okazało, źródłem zakażenia był ropień miejsca wkłucia dożylnego, które od początku nie zostało ani razu zmienione. Tego samego dnia pacjent zgłosił nagłe zaniewidzenie na oko prawe. Konsultujący okulista rozpoznał ropne zapalenie wnętrza gałki ocznej. Pilnie wdrożono antybiotykoterapię i leczenie chirurgiczne ropnia, uzyskując szybką poprawę kliniczną i laboratoryjną. Z krwi wyhodowano bakterie Klebsiella pneumoniae. Nie udało się jednak opanować destrukcyjnego procesu zapalnego gałki ocznej. Ostatecznie pacjent całkowicie stracił widzenie, a gałka oczna została usunięta. Po czterotygodniowej hospitalizacji chorego wypisano do domu. Krótko po tym, podczas przechodzenia przez ulicę w pobliżu domu, został potrącony przez samochód, wskutek czego doznał śmiertelnych obrażeń.

Nagła śmierć mężczyzny zasiała ziarno niepewności co do prawidłowości leczenia wśród członków jego najbliższej rodziny. Uznali bowiem, że z powodu ślepoty jednoocznej nie dostrzegł nadjeżdżającego pojazdu i wszedł wprost pod jego koła, co doprowadziło do śmierci. Rzeczywiście, samochód nadjechał ze strony, z której pacjent, z powodu enukleacji, miał ograniczone pole widzenia.

Czy był to przypadek, czy też efekt błędów popełnionych przy leczeniu?

Czy doszło jedynie do niesprzyjającego ciągu zdarzeń zakończonego tragedią? Zawiadomiona o możliwości błędu medycznego prokuratura wszczęła postępowanie przygotowawcze. Po zabezpieczeniu dokumentacji medycznej, uzyskaniu protokołu sekcyjnego i przesłuchaniu świadków, prokurator wydał postanowienie o powołaniu biegłych.

Zespół biegłych uznał, że personel medyczny nie dochował należytej staranności w opiece nad pacjentem – brak było bowiem właściwej kontroli miejsca wkłucia i reakcji na tworzący się wokół niego stan zapalny. Niezależnie od tego stwierdzono brak wskazań do utrzymywania wenflonu przez kolejne dni. Takie działanie narażało pacjenta na rozwój zakażenia. Co więcej, pomiędzy błędem a skutkiem w postaci ropnia ręki, sepsy i zapalenia wnętrza gałki ocznej zachodził związek przyczynowy. Gdyby nie nieprawidłowa pielęgnacja i niepotrzebne utrzymywanie wkłucia donaczyniowego, opisane powikłania nie rozwinęłyby się. Założenie i utrzymywanie wkłucia stanowiło jeden, choć nie jedyny, warunek bezwzględnie konieczny do wystąpienia skutku. Do innych należy zaliczyć rozwój zakażenia miejscowego, a także czynniki ryzyka wynikające z niedoboru odporności związanego z cukrzycą i marskością wątroby. Kluczowe jest jednak stwierdzenie, czy dyskutowany skutek (powikłania) był adekwatny do przyczyny. Sprawca odpowiada za typowe, normalne, dające się przewidzieć następstwa swojego czynu. Utrata wzroku i sepsa, w przeciwieństwie do zakażenia miejscowego, nie są typowymi następstwami utrzymywania, a nawet miejscowego zakażenia dostępu dożylnego. Tym samym brak jest możliwości przypisania komukolwiek z personelu medycznego skutku. Tym bardziej brak jest jakichkolwiek podstaw do przyjęcia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowościami postępowania personelu medycznego a zgonem mężczyzny, choć ślepota jednooczna niewątpliwie wpłynęła na widzenie stereoskopowe i mogła się przyczynić do wypadku.

Opinia biegłych nie pozwoliła na przyjęcie kwalifikacji karnej ani z art. 155 k.k. – nieumyślnego spowodowania śmierci, ani z art. 156 k.k. – ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Dodatkowo biegli stwierdzili, że brak jest podstaw do przyjęcia, aby nieprawidłowości w postępowaniu medycznym spowodowały narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 k.k.).

Ostatecznie, ku niezadowoleniu rodziny zmarłego, prokurator postępowanie umorzył.

Prawo karne wyróżnia się na tle innych gałęzi prawa tym, że nie reguluje tylko jednej ściśle określonej sfery stosunków społecznych, lecz wnika wszędzie tam, gdzie dochodzi do poważnego zamachu na stosunki społeczne lub dobro jednostki. Z uwagi na specyfikę medycyny podczas wykonywania zawodów medycznych istnieje niebezpieczeństwo naruszenia najwyższych dóbr – zdrowia i życia, tym samym pacjenci i ich rodziny chętnie sięgają po najcięższe środki ochrony. Mimo że prawo karne, zgodnie z zasadą pomocniczości, nie może być podstawowym instrumentem służącym do rozwiązywania konfliktów i regulowania stosunków społecznych, to w przypadkach spraw o błąd medyczny jest bardzo często nadużywane.

Proces karny i sankcja karna mają stanowić ultima ratio – środek ostateczny, gdy inne metody zawiodły lub z uwagi na ciężar gatunkowy czynu nie mogą posłużyć w sprawie – nie zaś pierwszoliniową broń do walki z każdym potencjalnym wrogiem. Powyższa historia dowodzi tylko, że prawo karne nie stanowi recepty na wszystkie konflikty i błędy ludzkie – nawet wówczas gdy wiele niekorzystnych zdarzeń doprowadza do śmierci.

Zbyt długo i niepotrzebnie utrzymywany wenflon, nietypowe powikłanie zakażenia miejsca wkłucia w postaci zapalenia gałki ocznej z następową jednooczną ślepotą i wreszcie wypadek komunikacyjny – potrącenie przez samochód mężczyzny z ograniczonym polem widzenia – to niewątpliwie tragiczny ciąg łączących się ze sobą zdarzeń. Taki łańcuch przyczynowy to jednak zbyt mało, aby móc sięgnąć po represję. Zastosowanie prawa karnego jako ultima ratio wymaga na szczęście czegoś więcej – przypisania winy, wykazania możliwości czy też konieczności przewidywania przez sprawcę następstw swojego postępowania. W tym przypadku, mimo prozaicznego błędu – niepotrzebnego wenflonu – nie można obarczać personelu medycznego winą za swoiste fatum i wręcz nieprawdopodobny zbieg kolejnych zdarzeń.