Dostęp Otwarty

Choroby zakaźne

Jak leczyć boreliozę – końca sporu nie widać

O tym, dlaczego tak trudno uzgodnić wspólne stanowisko w sprawie terapii i o konsekwencjach tego faktu dla pacjenta z prof. dr hab. med. Joanną Zajkowską, zastępcą kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, rozmawia Ryszard Sterczyński

Small img 6579 opt

prof. dr hab. med. Joanna Zajkowska

MT: Diagnostyka boreliozy jest trudna. Czy wynika to z braku możliwości zróżnicowania objawów tej choroby wobec innych?


Prof. Joanna Zajkowska:
Moim zdaniem ponad 30-letnie doświadczenie w rozpoznawaniu boreliozy w Europie, stałe udoskonalanie testów diagnostycznych, wymiana informacji, dużo łatwiejszy w ostatnich latach dostęp do internetowych baz medycznych, gdzie publikowane są najnowsze badania, zwiększyły wiedzę o właściwym rozpoznawaniu boreliozy. I nie nazwałabym tej diagnozy trudną, wręcz przeciwnie. Natomiast łatwy obecnie dostęp do diagnostyki spowodował, że chorobę rozpoznaje się zbyt prosto i często u osób, u których dolegliwości mają zupełnie inne przyczyny.


MT: Są dwie metody leczenia boreliozy: uznawana przez większość lekarzy IDSA, rekomendowana przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych, oraz kontrowersyjna ILADS, reprezentowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Boreliozy i Chorób z nią Powiązanych. Przypomnijmy, czym się różnią.


J.Z.:
Owszem, to są dwie metody, ale nie równoważne. Większość rekomendacji medycyny opartej na dowodach (EBM) nie akceptuje ILADS. Akceptowane i rekomendowane metody zalecają leczenie, gdy występują określone objawy choroby potwierdzonej we właściwy sposób i raczej nie przekraczają 30 dni antybiotykoterapii. Wytyczne ILADS polegają na włączaniu leczenia po każdym ukłuciu kleszcza przez co najmniej 20 dni, kiedy nie ma objawów, oraz na stosowaniu w leczeniu kuracji polegającej na podawaniu antybiotyków w dużych dawkach, dłużej niż jest to rekomendowane przez europejskie towarzystwa naukowe, neurologów i lekarzy chorób zakaźnych. Takie podejście, w wersji adaptowanej dość dowolnie przez niektórych polskich lekarzy, przybiera szkodliwe dla chorego formy i nieuzasadnione długie terapie antybiotykami w znacznie zawyżonych dawkach.


MT: Dlaczego IDSA według większości lekarzy ma być tą jedyną, właściwą metodą w leczeniu boreliozy?


J.Z.:
Ponieważ rekomendacje towarzystw naukowych opierają się na rezultatach badań naukowych, doświadczalnych, doświadczeniach klinicznych ze znanych ośrodków prowadzących badania na dużych grupach pacjentów. Tworzą je eksperci z danej dziedziny, dzielący się doświadczeniami z różnych ośrodków. Poparte są wynikami badań spełniających kryteria medycyny opartej na dowodach. Konferencje oraz publikacje naukowe stanowią narzędzia aktualizowania wiedzy wśród lekarzy na dany temat, dzielenia się wynikami badań naukowych – dotyczy to również boreliozy. Tu dużo doświadczeń mają Słoweńcy, Austriacy, Niemcy, Czesi, Litwini – czyli te kraje, gdzie występuje podobne środowisko, podobna populacja.

W Europie obowiązują wytyczne nie IDSA, ale europejskie. Na naszym kontynencie występuje inny rezerwuar zwierzęcy, inny gatunek kleszcza oraz więcej wariantów bakterii wywołującej boreliozę i inne nieco spektrum objawów klinicznych, zatem nie ma uzasadnienia dosłowne kopiowanie wytycznych z Ameryki Północnej do Europy. Chociaż wytyczne IDSA i europejskie są zbieżne.

Ze strony przedstawicieli ILADS ilość wiarygodnych źródeł jest ograniczona i bazują one na wąskiej grupie lekarzy działającej w USA.


MT: Metoda ILADS nie została potwierdzona badaniami naukowymi, ale rozwija się także w Polsce dzięki środowisku medycznemu, które jest w tej sprawie podzielone. Jak pani widzi koegzystencję tych dwóch metod?


J.Z.:
Nie widzę takiej możliwości. W Polsce pacjent dorosły może leczyć się tak, jak sobie zażyczy, szczególnie gdy sam za to płaci. Jednak w sytuacji powstawania szczepów bakterii wieloopornych, ich nosicielstwa, jak np. szczepy wytwarzające karbapemenazy, gdy znajdujące się w jelitach bakterie przebywają w tym samym środowisku co antybiotyk podczas wielomiesięcznych kuracji, następuje naturalna selekcja szczepów, które mogą w takim środowisku przetrwać. Osoba leczona nie zdaje sobie sprawy, że staje się nosicielem bakterii dla niej nieszkodliwych, ale potencjalnie zabójczych dla innych.

Jest wiele akcji edukacyjnych promujących właściwe stosowanie antybiotyków, mówiących o potrzebie stosowania leczenia tylko wtedy, gdy jest ono konieczne, o niestosowaniu tych leków podczas infekcji wirusowych, gdyż problem ten staje się bardzo istotny. Dlatego leczenie antybiotykiem profilaktycznie czy powtarzanie kuracji antybiotykowych, gdy nie przynoszą one poprawy, nie ma racjonalnego uzasadnienia, jest wręcz szkodliwe.

Część terapii, po których pacjenci zgłaszają się do naszej kliniki, powołując się na ILADS, budzi zdziwienie, gdyż nie ma uzasadnienia ani farmakodynamicznego, ani racjonalnego do ich stosowania z dowolnymi zestawieniami antybiotyków przez kilka, a czasem nawet kilkanaście miesięcy.


MT: To sytuacja trudna do zrozumienia dla chorego. Co powinien doradzić lekarz rodzinny?


J.Z.:
Lekarz rodzinny zobowiązany jest przestrzegać obowiązujących rekomendacji tworzonych w celu zastosowania najlepszej terapii lekami, których skuteczność opiera się na dowodach. Rekomendacje te są dostępne, publikowane i sygnowane przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorob Zakaźnych oraz Krajową Izbę Diagnostów Lekarskich. Odstępstwo od nich powinno mieć uzasadnienie, gdyż w medycynie jednak każdy przypadek analizowany jest indywidualnie, zdarzają się nietolerancje leków, powstają wątpliwości, czy należy zastosować inny lek, czy wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki, wynikające ze stanu zdrowia chorego. Lekarz rodzinny zobowiązany jest również wykorzystać wszystkie możliwości diagnostyki różnicowej, gdy terapia nie przynosi efektu. Jeśli dostrzega problem diagnostyczny, ma możliwość konsultacji ze specjalistą w ośrodku o wyższej referencyjności.


MT: Rynek alternatywnych metod leczenia boreliozy rozwija się. Powstało już w kraju kilkanaście ośrodków ILADS. Część lekarzy uważa, że pomocny przy boreliozie jest również biorezonans. Czy i jakie szkody przynoszą te metody pacjentowi?


J.Z.:
Zbyt łatwo postawiona diagnoza boreliozy, czasem na podstawie jednego wątpliwego wyniku lub oparta na przekonaniu pacjenta, jest odrzucana przez lekarza bazującego na rekomendacjach dotyczących prawidłowej diagnostyki i leczenia. Rozczarowany pacjent z dolegliwościami decyduje się na leczenie tzw. metodą ILADS. Jak wspomniałam, długie terapie antybiotykowe rujnują florę bakteryjną, która ma działanie ochronne, i generują powstawanie szczepów antybiotykoopornych. W wielu przypadkach, przy braku diagnostyki różnicowej i skupieniu się tylko na boreliozie, takie podejście nie pozwala na właściwą diagnozę np. choroby nowotworowej, demielinizacyjnej, depresji, zapalenia wsierdzia i wielu innych. Niewiele wiem o metodzie biorezonansu, nie podważam fizycznych podstaw jej wykorzystywania, lecz interpretacja wyników, a raczej nadinterpretacja, z którą się spotykam, dla mnie, naukowca, jest nie do przyjęcia.


MT: Zdarzają się jednak przypadki wyleczeń tymi metodami. Czy można wobec tego pozwolić na ich rozwijanie się?


J.Z.:
Każde odkrycie naukowe dotyczace leczenia powinno być publikowane i poddane weryfikacji naukowej w środowisku medycznym. Powinno być również porównane z metodami stosowanymi dotychczas, wystandaryzowanymi badaniami porównawczymi, bo wówczas możliwość takich terapii byłaby uwzględniana w rekomendacjach, choćby tylko w wybranych przypadkach. W odniesieniu do ILADS brak jest jednoznacznych dowodów. Liczne publikacje dowodzą wręcz, że wydłużanie terapii nie przynosi poprawy.

Przypadki wyleczeń powinny być dobrze udokumentowane i przedstawiane na konferencjach, zjazdach. Z pewnością zdarzają się wyleczenia lub poprawy złego stanu zdrowia po stosowaniu antybiotyków. Zrozumiałe jest też, że pacjent cierpiący lub z niepomyślną diagnozą szuka rozwiązania albo nadziei na wyleczenie, a informacje medialne często utwierdzają go w przekonaniu, że tajemnicza borelioza tłumaczy wszystkie niewyjaśnione problemy zdrowotne. Decyduje się na kosztowne badanie, wykonane za granicą, które ma dać odpowiedź pozytywną, że wielomiesięczna terapia odwróci niepomyślną diagnozę. Tak jednak się nie dzieje, pacjenci wracają do nas z prośbą o pomoc.