Dostęp Otwarty

Historia medycyny

Cięcie cesarskie – od czarnej rozpaczy do efektu bikini

Dr n. med. Monika Zamachowska

W XXI wieku cięcie cesarskie stało się zabiegiem nie tylko bezpiecznym, ale i powszechnym. Niektórzy uważają go za bezpieczniejszy od porodu drogami natury. Na całym świecie trwają dyskusje na ten temat. Doszło nawet do absurdu, gdyż zwolennicy porodu siłami natury starają się obronić tezę o wyższości porodów naturalnych nad cięciem cesarskim. Nie zawsze tak było, a modne obecnie cięcie cesarskie ma faktycznie dość krótką historię, choć wszystko zaczęło się bardzo dawno temu.

Na początku był długi okres czarnej rozpaczy. Nikt nie wie, kiedy po raz pierwszy człowiek postanowił pomóc rodzącej, wydobywając noworodka poprzez nacięcie macicy. Wiemy jedno: takie zabiegi kończyły się prawie zawsze śmiercią operowanej. Dlatego już w starożytności zostało zabronione ich wykonywanie na kobietach żywych. Można je było przeprowadzać jedynie na umarłych, co znacznie zmniejszało szanse dziecka.

Nadzieja w eterze i aseptyce

W czasach nowożytnych, aż do drugiej połowy XIX wieku, w ostateczności, gdy zawiodły wszystkie metody wydobycia płodu, z wcześniejszym rozkawałkowaniem włącznie, decydowano się na taką operację. Zabieg był wykonywany w brudzie i bez znieczulenia. Zwykle rodząca była już wyczerpana wielogodzinną, czasem kilkudniową akcją porodową, z rozwiniętą infekcją wewnątrzmaciczną. Badano ją przecież gołą ręką, bez rękawiczki, bez zachowania należytych warunków aseptyki. Płód niejednokrotnie był martwy od wielu godzin, odchodziły cuchnące wody płodowe. Najczęściej skórę i mięsień macicy przecinano podłużnie, wzdłuż kresy białej. Prawie żadna pacjentka nie przeżywała zabiegu.

Pierwsza nadzieja pojawiła się wraz z nową erą w chirurgii, kiedy w 1846 roku William Morton ukazał światu analgetyczne właściwości eteru, a Joseph Lister w 1867 roku zapoczątkował erę aseptyki. Chirurdzy, zachęceni nowymi, nieoczekiwanymi możliwościami, zaatakowali skalpelami wnętrze ludzkiego ciała z większym lub mniejszym powodzeniem. Jednak cięcie cesarskie nadal pozostawało w sferze marzeń. Śmiertelność pacjentek nie zmieniła się, a operatorzy kłócili się zawzięcie, czy zeszywać po operacji macicę, skoro na sekcjach widać wyraźnie, że szwy ją drażnią i wywołują ropienie, które przenoszone jest na otrzewną.

Koniec z wyrokiem śmierci

Jako pierwszy na świecie sprawę tę rozwiązał w 1871 roku Włoch Eduardo Porro, profesor położnictwa w Uniwersytecie w Pawii. Postanowił zaadaptować metodę, którą często stosowano w chirurgii dla amputacji przydatków. Aby zapobiec ropieniu szwów wewnętrznych, szypułę amputowanego narządu wszywano w powłoki brzuszne. Ropiało? Owszem, ale powierzchownie, nie wewnątrzotrzewnowo. A gdyby tak, pomyślał Porro, wyciąć macicę, a kikut szyjki wszyć w powłoki? Może się uda? Z dzisiejszego punktu widzenia nie miał wielkiego wyboru. Mógł albo operować, albo zostawić kobietę na pewną śmierć. Ówcześnie była to znacząca różnica. Etyka lekarska nakazywała zostawić i pozwolić umrzeć w sposób naturalny. Ryzykując nowatorskie cięcie, ryzykował reputację. Pacjentką była Giulia Cavallini, 25-letnia pierwiastka, karlica z miednicą krzywiczą tak zdeformowaną, że niemożliwe okazało się nie tylko przeprowadzenie porodu drogami natury, ale również embriotomii. Podjąwszy decyzję o cięciu, nadal wahał się co do techniki: wyciąć czy nie wyciąć? – to nie było proste pytanie.

Z jednej strony amputacja zabezpieczy pacjentkę przed kolejną ciążą, która w żadnym przypadku nie mogła skończyć się dla niej pomyślnie, z drugiej strony to eksperyment na żywym organizmie. Z pomocą przyszedł mu przypadek. Krwawienie z brzegów macicy było tak obfite, że zdecydował się na histerektomię nadszyjkową z przydatkami. Pozostawioną część pochwową wszył w powłoki. W otrzewnej pozostawił dreny, a powłoki zeszył srebrnymi nićmi. Giulia Cavallini była pierwszą pacjentką, która przeżyła cięcie cesarskie w tej klinice.

Doniesienie Porro bardzo szybko rozprzestrzeniło się w Europie, ponieważ radykalnie rozwiązywało problem krwotoku i infekcji, chociaż skutkowało niepłodnością i przedwczesną menopauzą. Od tego momentu możemy mówić o postępie w technice cięcia cesarskiego, które przestaje być wyrokiem śmierci.

Piękne srebrne druciki

Small saenger  max opt

Ryc. 1. Max Sänger, autor przełomowej pracy nt. cięcia cesarskiego.

Small akehrer opt

Ryc. 2. Ferdinand Kehrer zaproponował nowatorską technikę zabiegu.

1882 rok przynosi drugą nadzieję. Ukazują się wtedy dwie fundamentalne dla rozwoju cięcia cesarskiego publikacje. Pierwsza, Maxa Sängera z Lipska (ryc.1), w której przedstawia możliwość zachowania macicy, pod warunkiem dokładnego zeszycia rany macicy podwójnymi szwami, z zastosowaniem srebrnych drucików jako nici chirurgicznych. Drugim wydarzeniem przyczyniającym się do sukcesu zabiegu była nowa technika zabiegu opracowana i opublikowana przez Ferdinanda Kehrera (ryc. 2), którą zaadaptował Sänger. Metoda Kehrera promowała nacięcie macicy w jej dolnym odcinku z następowym oddzielnym dwuwarstwowym szyciem macicy i otrzewnej. Ideą było odizolowanie szytej macicy od jamy otrzewnej. Sänger sądził, że połączenie obu technik ograniczy cięcia cesarskie metodą Porro i nie mylił się. Oba zabiegi obarczone były podobną śmiertelnością. Z tego powodu metoda Porro została na początku wieku XX zarezerwowana dla szczególnych przypadków. Jej popularność wzrosła w latach 40. i w pierwszej połowie lat 60. XX wieku, jako efektywna metoda sterylizacji.

Small james marion sims opt

Ryc. 3. J. Marion Sims wprowadził srebrne druciki do zabiegów uroginekologicznych.

Przyjrzyjmy się srebrnym drucikom Sängera, które stanowiły łatwy do wysterylizowania, hipoalergiczny materiał, choć sama metoda była dosyć skomplikowana i wymagała specjalnych narzędzi do zakładania, skręcania i odcinania szwów drucikowych. Srebrne druciki zostały wynalezione w 1852 roku przez J. Mariona Simsa (ryc.3), amerykańskiego ginekologa, który wprowadził je do zabiegów uroginekologicznych.

Być może pierwsze na świecie cięcie cesarskie z zastosowaniem srebrnych nici wykonał w 1868 roku chirurg i ginekolog Ludwik Chwat w szpitalu starozakonnych w Warszawie. Co ważniejsze, pacjentka przeżyła operację. Było to najprawdopodobniej drugie na ziemiach polskich cięcie zakończone pomyślnie dla ciężarnej. Niestety zabieg wykonano na martwym, zmacerowanym płodzie, po utworzeniu naturalnej przetoki w okolicy pępka ciężarnej, dlatego koledzy odmówili określenia cięcie cesarskie dla wykonanego zabiegu, a sam operator nie opublikował doniesienia w prasie zagranicznej. Sprawa odeszła w zapomnienie. Szkoda, bo być może historia cięcia cesarskiego potoczyłaby się inaczej.

Powróćmy do Kehrera i jego pomysłu na operację macicy. Wszyscy położnicy zaakceptowali metodę warstwowego szycia tego narządu, jednak większość nie zgadzała się z umiejscowieniem linii cięcia. Najczęściej wybierano cięcie podłużne w górnym odcinku trzonu macicy lub poprzeczne, ale w dnie. Kilkadziesiąt kolejnych lat upłynie, zanim bezlitosne statystyki ukażą niepodważalne fakty. Blizna po cięciu cesarskim wykonanym poprzecznie w dolnym odcinku macicy jest najlepszym satysfakcjonującym rodzajem zrostu, minimalizującym możliwość najniebezpieczniejszego z powikłań, czyli pęknięcia blizny w czasie ciąży lub porodu.

Zwycięstwo osiągnięte

Dopiero w 1949 roku, na XII Brytyjskim Kongresie Położników i Ginekologów, cięcie poprzeczne w dolnym odcinku macicy zostało przyjęte jako procedura standardowa, a jego największy orędownik, prof. Munro Kerr z Glasgow, wypowiedział historyczne słowa: „Hallelujah! The battle’s over; the victory’s won”.

Small pfannenstiel opt

Ryc. 4. Hermann Pfannenstiel pokazał nowy sposób otwarcia jamy brzusznej.