Dostęp Otwarty

Geriatria

Niedokrwistość spowodowana nie tylko brakiem żelaza

O krwinkach, które utrudniają postawienie prawidłowej diagnozy, i o tym, że nie zawsze żelazo jest najważniejsze, z dr. n. med. Arkadiuszem Styszyńskim z Poradni Geriatrycznej Katedry Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rozmawia Ryszard Sterczyński

Small styszynski 06 opt

dr. n. med. Arkadiusz Styszyński

MT: Dlaczego wiek wpływa na obniżenie parametrów hematologicznych u mężczyzn?


Dr Arkadiusz Styszyński:
 O ile w populacji osób młodych niedokrwistość występuje częściej u kobiet, co wynika zwłaszcza z miesiączkowania, o tyle w podeszłym wieku ten stan występuje częściej u mężczyzn. Wynika to z obniżania stężenia androgenów będących czynnikiem stymulującym erytropoezę, a których produkcja z wiekiem zanika, co wpływa na spadek liczby czerwonych krwinek. Można powiedzieć, że stężenie hemoglobiny u mężczyzn upodabnia się z upływem lat do stężenia kobiet. Stąd m.in. postulowane zmiany kryteriów rozpoznawania niedokrwistości w podeszłym wieku u mężczyzn. Nadal jednak brakuje konsensusu, czy u obu płci w tym wieku nie powinniśmy stosować tych samych norm (ramka: „Jak czytać wyniki morfologii, by być pewnym diagnozy”).


MT: Jak na podstawie wywiadu można ocenić przyczynę niedokrwistości? Które aspekty powinny zaniepokoić lekarza?


A.S.:
Niedokrwistość daje mało specyficzne objawy. Wynikają one głównie z niedoboru tlenu we wszystkich układach narządowych, a w większym stopniu w centralnym układzie nerwowym i układzie krążenia. Są to: osłabienie, męczliwość, upośledzenie koncentracji. Mogą też wystąpić objawy neurologiczne: bóle, zawroty głowy, a w układzie krążenia stwierdza się tachykardię. Natomiast poszczególne rodzaje niedokrwistości niekiedy dają pewne specyficzne objawy, np. przy niedoborze żelaza może się pojawić spaczony apetyt, co pacjenci wyrażają chęcią jedzenia kredy. Często występują u nich zajady, pieczenie języka, łamliwość paznokci i włosów. Z kolei przy niedoborze witaminy B12 ten typ niedokrwistości może sugerować utrata smaku oraz objawy neurologiczne wynikające z zaburzeń w obwodowym układzie nerwowym – parestezje, drętwienie, zaburzenia czucia. Poza tym dość często u osób w podeszłym wieku dołączają się objawy psychiatryczne: pogorszenie pamięci, czynności poznawczych, niekiedy może też wystąpić depresja jako objaw niedoboru witaminy B12. Zdarzają się też zaburzenia mikcji wynikające z podrażnienia pęcherza moczowego.

Z kolei jeśli mówimy o niedokrwistości hemolitycznej, to w związku z rozpadem krwinek czerwonych i przetwarzaniem hemoglobiny w bilirubinę występuje żółtaczka i powiększają się te narządy, w których dochodzi do hemolizy (śledziona i wątroba). Tego typu objawy mogą wstępnie sugerować etiologię choroby, ale badania diagnostyczne będą rozstrzygające.


MT: Jak interpretować wyniki w przypadku chorób współistniejących?


A.S.:
Jeśli chodzi o ustalenie dokładniejszej diagnostyki, przy niższym stężeniu hemoglobiny zwracamy uwagę na parametr czerwonokrwinkowy, jakim jest średnia objętość krwinki. To w dużym stopniu sugeruje rozpoznanie. Jeśli MCV jest obniżone, w pierwszym rzędzie myślimy o niedoborze żelaza, a kiedy jest podwyższone – o niedoborze witaminy B12 lub kwasu foliowego. Natomiast jeśli pozostaje niezmienione, możemy podejrzewać niedokrwistość chorób przewlekłych, hemolizę lub niedokrwistości aplastyczne.

Doprecyzować diagnozę pozwala rozmaz krwi obwodowej z określeniem kształtu erytrocytów. Przy niedokrwistości hemolitycznej będziemy mieli wiele zmian kształtów erytrocytów, w sierpowatokrwinkowej przyjmują one np. kształt sierpu.

Natomiast w niektórych sytuacjach wskazane są dokładniejsze badania. By potwierdzić niedokrwistość hemolityczną, oznacza się stężenie haptoglobiny lub hemopeksyny, które obniżają się w niedokrwistościach hemolitycznych – zwykle wiąże się to ze wzrostem bilirubiny we krwi. Możemy też wykonać dokładniejsze badania oporności osmotycznej i czasu przeżycia erytrocytów.

Jeżeli chodzi o niedobór żelaza, oznaczenie stężenia tego pierwiastka w surowicy wstępnie ukierunkowuje diagnozę. Jednak jest bardzo istotne, by nie pomylić rzeczywistego niedoboru żelaza z niedokrwistością chorób przewlekłych, bo jego stężenie we krwi może być wtedy obniżony mimo prawidłowej, a nawet zwiększonej całkowitej zawartości żelaza w ustroju. W tego typu niedokrwistości żelazo jest obecne w magazynach wewnątrzkomórkowych, zwłaszcza w wątrobie, makrofagach tkankowych, a nie jest uwalniane do krwi. W związku z tym nie jest dostępne dla układu krwiotwórczego w szpiku. W takiej sytuacji doustna suplementacja żelaza będzie nieskuteczna. Istnieje bowiem tzw. blok przyswajalności wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym, co wynika z działania hepcydyny.


MT: To mało znany czynnik.


A.S.:
Przez dekady mówiło się, że wchłanianie żelaza jest w jakiś sposób regulowane, ale nie było wiadomo, na drodze jakiego mechanizmu. Dopiero w 2000 roku odkryto, że odpowiada za to hepcydyna – białko produkowane przez wątrobę, które reguluje zasoby tego pierwiastka w zależności od jego dostępności w organizmie. Jeśli mamy jego niedobór, stężenie hepcydyny się obniża, a jelita przepuszczają więcej żelaza do krwiobiegu. Natomiast przy jego obfitości hepcydyna hamuje wchłanianie. Problem w tym, że hepcydyna jest jednocześnie białkiem ostrej fazy, wydzielanym w zwiększonej ilości na skutek stanu zapalnego, czyli niezależnie od stężenia tego pierwiastka. Może ulec podwyższeniu we krwi i wtedy tworzy się wspomniany blok wchłaniania żelaza w przewodzie pokarmowym.


MT: Jak należy przeprowadzić diagnostykę różnicową?


A.S.:
Przede wszystkim zwracamy uwagę na stężenie hemoglobiny, wskaźniki czerwonokrwinkowe, na to, czy mamy do czynienia z mikrocytozą, czy krwinkami megaloblastycznymi. W sytuacji gdy widoczne są małe krwinki, ukierunkowujemy diagnostykę na niedobór żelaza, ale oznaczamy również całkowitą zdolność wiązania żelaza oraz ferrytyny. W stanach zapalnych zdarza się, że ferrytyna jest podwyższona. Dalsze różnicowanie to ewentualne oznaczenie hepcydyny, chociaż to badanie trudno przeprowadzić w warunkach POZ. Z kolei jeśli krwinki są duże, oznaczamy stężenie kwasu foliowego, witaminy B12, aby określić, czy nie mamy niedoboru tych substancji, koniecznych do syntezy krwinek czerwonych. Jeżeli mamy MCV w normie, diagnostykę ukierunkowujemy na przyczyny hemolityczne albo szpikowe.

Co indukuje niedokrwistość, jaka jest jej patogeneza?

Niedokrwistość (anemia) jest heterogenna w swej patogenezie, a jej przyczyny są bardzo różne. Największą grupę stanowią niedokrwistości niedoborowe i tutaj prym wiedzie brak żelaza (80 proc. przypadków), choć wśród „niedoborowych” należy wspomnieć też o zbyt niskim stężeniu witaminy B12 oraz kwasu foliowego.

Druga pod względem częstości przyczyna niedokrwistości wynika z chorób przewlekłych, gdzie w wyniku procesu zapalnego z jednej strony dochodzi do zahamowania czynności szpiku kostnego, a z drugiej do zmniejszonej dostępności żelaza jako substratu dla produkcji krwinek czerwonych, mimo obecności tego pierwiastka w organizmie. Należy też pamiętać, że niedokrwistość bywa objawem chorób przewlekłych, takich jak niewydolność nerek i niedoczynność tarczycy, może też być spowodowana chorobą nowotworową.

Poza tym mamy pewną grupę niedokrwistości syderoblastycznych, których przyczyną są choroby hematologiczne, np. zespół mielodysplastyczny – częste schorzenie zwłaszcza u osób starszych.

Z kolei niedokrwistość aplastyczna jest konsekwencją najczęściej nieodwracalnego uszkodzenia szpiku kostnego. Występuje też niedokrwistość pokrwotoczna, związana z urazem lub zabiegiem oraz dużą utratą krwi, i ona również ujawnia się z czasem.

Jednak w codziennej praktyce myślimy o najczęściej o niedokrwistościach niedoborowych i wynikających z chorób przewlekłych. W tej patogenezie istotne jest, aby te dwa stany rozróżniać. Pewne podobieństwa w obrazie krwi znajdziemy w obu stanach, jednak leczenie będzie inne.


MT: Wtedy wdrażamy inwazyjną diagnostykę?


A.S.:
Gdy mamy zmniejszone stężenie hemoglobiny i liczbę krwinek czerwonych, a widoczne są też niedobory krwinek białych i płytek krwi, mówimy o przyczynie aplastycznej niedokrwistości. Ten stan nazywamy pancytopenią, która silnie wskazuje na tło szpikowe.

Wykonanie biopsji szpiku powinniśmy też zlecić, kiedy niedobór dotyczy jedynie dwóch linii szpikowych: czerwono- i białokrwinkowej albo czerwonokrwinkowej i płytkowej. Biopsja szpiku powinna być też wykonana, kiedy niejasna jest etiologia niedokrwistości. Również kiedy mamy do czynienia z niedokrwistością makrocytową, niejednoznacznie potwierdzoną niedoborami kwasu foliowego czy witaminy B12 i wtedy, kiedy podejrzewamy niedokrwistość w zespołach mielodysplastycznych. To główne wskazania, jeżeli chodzi o konieczność wykonania biopsji aspiracyjnej szpiku u pacjenta z niedokrwistością.


MT: W jakim stopniu wyniki badania hemoglobiny zaburza politerapia?