prof. dr hab. med. Bogdan Solnica

MT: Jakie błędy popełniane są najczęściej przy mierzeniu glikemii, zarówno przez pacjentów, jak i w ambulatorium?

Prof. Bogdan Solnica: Ryzyko błędów w samokontroli glikemii ciągle się zmniejsza wraz z postępem technologicznym w konstrukcji glukometrów, dotyczącym wyposażenia elektronicznego oraz właściwości pasków testowych. Mamy już automatyczną identyfikację serii pasków testowych przez sam glukometr, a kiedyś trzeba było ręcznie wprowadzać kody serii pasków, co właśnie prowadziło do błędów.

Obecnie stosowane paski wymagają zaledwie kilku-kilkunastu mikrolitrów krwi. Co więcej, niektórzy producenci proponują rozwiązania, w których jeżeli za pierwszym podejściem nie uda się pobrać wystarczającej ilości krwi, w ciągu minuty można, poprzez ponowne nakłucie, uzupełnić próbkę, nie tracąc paska. Mimo to ciągle zdarzają się błędy ze strony pacjentów, np. używanie przeterminowanych pasków. Teoretycznie jest to niemożliwe, bo glukometr identyfikuje ich serię, ale chorzy potrafią to obchodzić. Zdarza się też używanie glukometru z niewykrytym uszkodzeniem układu pomiarowego. Dlatego za błąd uważam pomijanie procedur kontroli tych urządzeń. Pacjent może to robić za pomocą materiałów kontrolnych od ich producenta. Powinien poświęcić pewną liczbę pasków i systematycznie wykonywać oznaczenia takim materiałem kontrolnym.

MT: Jak groźny może być błąd glukometru?

B.S.: Jeżeli glukometr istotnie zawyża lub zaniża wyniki pomiarów, wpływ na leczenie jest oczywisty. Interpretacja wyników jest fałszywa, ocena wyrównania metabolicznego błędna, co na dłuższą metę jest groźne dla pacjenta. I nie tylko: glukometr może nie wykrywać skrajnych wartości glikemii, wymagających interwencji, takich jak hipoglikemia. Jeżeli pacjent ma stężenie glukozy 40 mg/dl, jest to hipoglikemia wymagająca interwencji. Tymczasem glukometr, zawyżając, pokazuje np. 80 mg/dl i taki stan może być przeoczony, szczególnie jeśli pacjent nie ma świadomości hipoglikemii.

MT: A błędy na poziomie ambulatorium?

B.S.: Do oznaczeń używa się tam glukometrów i analizatorów glukozy, przystosowanych do pracy w miejscach opieki nad pacjentem (point of care testing, POCT). Działają one na podobnych zasadach jak glukometry. Mierzą poziom glukozy w pełnej krwi. Potencjalne źródła błędów mogą być podobne, ale zważywszy, że w ambulatoriach badania wykonuje wyszkolony personel, raczej się ich nie spotyka. Zdarzającym się błędem jest dezynfekcja powierzchni skóry przed nakłuciem i oznaczeniem.

Chorzy, którzy mają pełne profile glikemii, wykonują w ciągu doby sześć-osiem oznaczeń, w tygodniu ok. 50, a przez miesiąc ok. 200. Wcieranie za każdym razem w skórę środka dezynfekującego może być szkodliwe. Ponadto, jeżeli nie zdąży wyschnąć, jego składniki mogą zakłócać proces oznaczenia glukozy we krwi. Dlatego zaleca się, by po prostu myć ręce ciepłą wodą z mydłem. To samo dotyczy oznaczeń wykonywanych w ambulatorium.

MT: A jeśli pobranej krwi nie wystarczy do wykonania oznaczenia?

B.S.: Można wtedy delikatnie ucisnąć palec poniżej miejsca nakłucia. Silne ugniatanie doprowadza do miejscowej kwasicy, co utrudnia prawidłowe oznaczenie. Funkcjonuje też inny mit: że gdy naciska się mocniej, krew miesza się z płynem tkankowym. To prawda, ale zawartość glukozy w płynie tkankowym jest podobna do tej w osoczu, czyli istotny efekt rozcieńczenia nie występuje.

MT: Dlaczego jednak pojawiają się różnice między wynikami laboratoryjnymi a pomiarami domowymi?

B.S.: Powodów jest kilka. Stosowane metody analityczne są wprawdzie dokładnie takie same, natomiast oznaczenia na glukometrach i w laboratorium wykonuje się w różnych materiałach. Materiałem do glukometru jest krew włośniczkowa, natomiast w laboratorium wykonuje się oznaczenia w osoczu krwi żylnej. Stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo jest o kilka procent większe niż we krwi żylnej, a po posiłkach ta różnica zwiększa się nawet do 15 proc. Metoda laboratoryjna stanowi punkt odniesienia dla glukometru, pod warunkiem że oznaczenia wykonamy w tym samym materiale, np. we krwi włośniczkowej lub żylnej. Ponadto ważnym czynnikiem przeszkadzającym w wykonywaniu oznaczeń glukozy w laboratorium jest to, że w pobranej próbce krwi zachodzi proces glikolizy in vitro – egzystujące żywe komórki zużywają glukozę, powodując obniżenie jej oznaczanego stężenia. Jeśli próbka krwi będzie poddana analizie po dwóch-trzech godzinach od pobrania, to, jak wykazano w wielu eksperymentach, poziom glukozy obniża się w temperaturze pokojowej o 5-7 proc. na godzinę. Unikanie tego efektu wymaga standaryzacji postępowania przedanalitycznego. Próbki krwi powinny być jak najszybciej po pobraniu dostarczane do laboratorium, a osocze oddzielone od krwinek. Ponadto istnieją specjalne probówki zawierające substancje, które hamują glikolizę, ale efekt ten jest pełny dopiero po dwóch godzinach.

MT: Kto powinien nauczyć pacjenta procedur technicznych?

B.S.: Edukatorzy oraz pielęgniarki diabetologiczne, i to nie tylko w zakresie technicznej obsługi glukometru. Chory powinien prawidłowo interpretować uzyskiwane wyniki i adekwatnie do nich postępować. Oprócz edukacji ważne jest stałe monitorowanie poprawności prowadzenia przez chorego samokontroli glikemii. To odbywa się przy każdym spotkaniu z lekarzem, a ponadto w zaleceniach PTD od lat czytamy, że w poradniach, gdzie pacjenci są leczeni ambulatoryjnie, należy prowadzić systematyczne kontrole umiejętności posługiwania się glukometrem i jednocześnie kontrole jakości analitycznej oznaczeń określanej przez błąd glukometru. Te zalecenia zakładają dokonywanie kontroli raz w roku lub gdy lekarz podejrzewa nieścisłości.

Największym problemem jest zorganizowanie systemu porównania uzyskiwanych wyników. Najlepiej, jeśli poradnia dysponuje swoim analizatorem glukozy, który wcześniej został dokładnie porównany z metodą laboratoryjną, jest z nią zgodny i spójny metrologicznie. Kontrola glukometru pacjenta zabiera parę minut: pielęgniarka sprawdza, czy glukometr nie jest uszkodzony, czy nie ma zanieczyszczeń itd. Następnie ocenia, czy paski, jakich używa pacjent, nie są przeterminowane. Pod nadzorem pielęgniarki oznacza on glikemię swoim glukometrem, na swoich paskach. Jednocześnie, jeśli to możliwe, w próbce krwi z tego samego nakłucia powinno się wykonać oznaczenie na analizatorze w przychodni i porównać wyniki.

MT: Czy wybór glukometru ma wpływ na efektywność leczenia?

B.S.: Zdecydowanie tak. Przy wyborze należy uwzględniać jego cechy użytkowe oraz dokładność oznaczeń. Powinien on być niezawodny i prosty w obsłudze, przy uwzględnieniu takich możliwych ograniczeń jak wiek pacjenta czy niedowidzenie. Jakość analityczną, czyli dopuszczalny błąd glukometru, określa europejska norma, a zgodny z nią dopuszczalny błąd nie powinien przekraczać 15 proc. Pomoc w doborze glukometru pacjent z pewnością otrzyma w swojej poradni.

MT: Jakie są standardy pomiaru glikemii?