prof. dr. hab. med. Artur Mamcarz

MT: Przypomnijmy podstawy leczenia hipolipemizującego.

Prof. Artur Mamcarz: W celu zaplanowania leczenia hipolipemizującego ważna jest kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta uwzględniająca występowanie klasycznych i nieklasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi pierwotnej prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego, ocena ryzyka powinna opierać się na skali SCORE w modyfikacji zaproponowanej dla populacji polskiej, jednak powinna też uwzględniać dodatkowe czynniki ryzyka, które rutynowo nie zawsze są brane pod uwagę – chodzi m.in. o badania genetyczne, w których potwierdzono mutację genu receptora LDL, apoB lub PCSK9 (tab. 1). Wyniki najnowszych badań dotyczących inhibitorów PCSK9 wskazują, że osiągane bardzo istotne obniżenie LDL-C wiąże się z poprawą rokowania pacjentów, zmniejszeniem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych oraz redukcją nasilenia zmian miażdżycowych w naczyniach krwionośnych.

Tabela 1. Kryteria rozpoznawania hipercholesterolemii rodzinnej – skala punktowa (adaptacja skali The Dutch Lipid Clinic Network – WHO i Simon Broome Register) (Opracowanie własne)

MT: W III Deklaracji Sopockiej po raz pierwszy wyodrębniono kategorię „ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego”.

A.M.: Zalecana klasyfikacja ryzyka jest pierwszym tego typu nowoczesnym narzędziem w dostępnych dokumentach (tab. 2). Po raz pierwszy rozgraniczono grupę pacjentów cechujących się niskim ryzykiem od grupy osób charakteryzujących się umiarkowanym ryzykiem w zakresie celów LDL-C. Zaproponowano cel LDL-C poniżej 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l) dla grupy pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem, cel poniżej 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) dla chorych charakteryzujących się bardzo wysokim ryzykiem (korzyści z osiągnięcia takiego celu w porównaniu z celem tradycyjnym < 70 mg/dl [< 1,8 mmol/l] udowodniono prospektywnie m.in. w badaniu IMPROVE-IT), a cel < 35 mg/dl (< 0,9 mmol/l) dla wybranej grupy osób obciążonych ekstremalnie wysokim ryzykiem – na podstawie prospektywnych badań klinicznych z inhibitorami PCSK9, w których wyniki wykazały korzyści sercowo-naczyniowe w prewencji wtórnej osiągane za pomocą tych leków (ewolokumab w badaniu FOUREIR, alirokumab w badaniu ODYSSEY OUTCOMES).

Tabela 2. Docelowe stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości zależnie od profilu ryzyka sercowo-naczyniowego (opracowanie własne)

MT: W jakim stopniu w leczeniu dyslipidemii należy brać pod uwagę stężenie nie-HDL?

A.M.: Stężenie nie-HDL-C jest drugorzędowym celem terapii i jest obliczane ze wzoru: TC-HDL-C. Cel ten obejmuje swoimi wartościami stężenie LDL-C oraz stężenia cholesterolu lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL, very low-density lipoprotein) i cholesterolu częściowo skatabolizowanych VLDL (tzw. remnantów). Ocena stężenia nie-HDL jest celowa, zwłaszcza u pacjentów z hipertriglicydemią. Proponuje się następującą klasyfikację celów LDL-C do celów nie-HDL-C:

• ekstremalnie wysokie: < 65 mg/dl (< 1,7 mmol/l),
• bardzo wysokie: < 85 mg/dl (< 2,2 mmol/l),
• wysokie: < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l),
• umiarkowane: < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l),
• niskie: < 145 mg/dl (< 3,8 mmol/l).

Takie restrykcyjne, proponowane po raz pierwszy w III Deklaracji Sopockiej, zalecenia są zgodne z najnowszą wiedzą medyczną oraz możliwe do osiągnięcia w przypadku zastosowania najnowocześniejszych metod farmakoterapii.

MT: W zaleceniach podano jedynie maksymalne dopuszczalne stężenia LDL-C, nie odnosząc się do dolnej dopuszczalnej granicy wartości. Dlaczego?

A.M.: Podane wartości dotyczą wszystkich grup pacjentów, niezależnie od wyjściowego profilu ryzyka sercowo-naczyniowego. Wiąże się to z faktem, że dane pochodzące z badań nad inhibitorami PCSK9, najsilniejszymi dostępnymi obecnie na rynku lekami hipolipemizującymi, nie były wcześniej znane, a wskazują one, że osiąganie nawet bardzo niskich stężeń LDL-C – poniżej 25 mg/dl (06, mmol/l) lub niższe niż 15 mg/dl (0,4 mmol/l) – może być dla pacjentów bezpieczne.

Wśród wielu lekarzy praktyków pokutuje przeświadczenie, że bardzo niskie stężenia cholesterolu wiążą się z zagrożeniem dla zdrowia pacjenta i wymagają zmniejszenia intensywności terapii hipolipemizującej. Tego typu obawy potęgowane są faktem oznaczania w części laboratoriów wyników niskich jako nieprawidłowe, czyli stosowania tzw. widełek wartości dopuszczalnych. W niektórych przypadkach tego typu postępowanie może również skłaniać pacjentów do przerywania leczenia i pogarszać rokowanie.

MT: Zmiana stylu życia ma w leczeniu dyslipidemii znaczenie podstawowe. Czy w tej kwestii pojawiły się nowe wskazówki?

A.M.: Wdrożenie leczenia niefarmakologicznego dietą korzystnie moduluje profil lipidowy bez ryzyka wystąpienia działań niepożądanych w każdym przypadku i jest bardzo wskazane. Należy zmniejszyć całkowite spożycie tłuszczu, a zwłaszcza tłuszczów nasyconych i cholesterolu. Ważnym uzupełnieniem leczenia żywieniowego może być zastosowanie żywności funkcjonalnej, która może powodować zmniejszenie stężenia LDL-C nawet o 10 proc. (margaryny z fitosterolami i fitostanolami). Działanie hipolipemizujace, poparte dowodami z zakresu medycyny opartej na faktach (EBM, evidence-based medicine), mają preparaty oparte na substancjach pochodzenia roślinnego zawierające monakolinę (naturalną lowastatynę), czyli pochodną czerwonego sfermentowanego ryżu chińskiego, dzięki którym można uzyskać redukcję stężenia LDL-C o 20 proc. Wskazane jest także wspomaganie się preparatami na bazie bergamoty (wyciąg polifenoli z bergamoty PBF), odmiany pomarańczy pochodzącej z Kalabrii, które korzystnie wpływają na profil lipidowy i gospodarkę węglowodanową.