Antybiotykooporność i leczenie pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego

Rosnący udział bakterii opornych na antybiotyki stosowane w zakażeniach jest jednym z największych wyzwań dla współczesnej medycyny. Bank Światowy szacuje, że w perspektywie 30 lat liczba przypadków śmiertelnych w przebiegu zakażeń bakteryjnych może przekroczyć liczbę zgonów z powodu nowotworów. Wśród wielu możliwych przyczyn tych niekorzystnych zmian należy wymienić przede wszystkim: nadużywanie i niewłaściwe stosowanie antybiotyków oraz ograniczoną liczbę nowych antybiotyków, rozwój kolejnych mechanizmów zjadliwości, a także lekooporności bakterii. Wiele instytucji i towarzystw naukowych podjęło szeroko zakrojone działania mające na celu ograniczenie problemu antybiotykooporności. Realizowane są one poprzez edukację, wsparcie rozwoju i popularyzacji efektywnych metod profilaktyki, optymalizację zastosowania antybiotyków oraz podniesienie wartości dostępnych nie-antybiotykowych form leczenia zakażeń.

Zakażenia układu moczowego są drugą (po zakażeniach układu oddechowego) najczęstszą przyczyną stosowania antybiotyków. Standardem postępowania w przypadku zapalenia pęcherza moczowego wg wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego jest zastosowanie jednego z trzech antybiotyków: fosfomycyny, piwmecyliny lub nitrofurantoiny (tab. 1). Z tych trzech w Polsce dostępna jest wyłącznie fosfomycyna, z czego wynika naturalne zainteresowanie alternatywnymi schematami. Wymienia się wśród nich cefalosporyny oraz kotrimoksazol¹. Szeroko omawiane codzienne obserwacje kliniczne wskazują jednak, że polscy pacjenci zbyt często są leczeni innymi antybiotykami, o zbyt dużej szkodliwości kolateralnej (np. aminopenicyliny), nieakceptowalnym ryzyku działań niepożądanych (np. fluorochinolony) lub zbyt wysokiej oporności (np. furazydyna). Takie postępowanie jest niezgodne z aktualną wiedzą medyczną i sprzyja nasileniu problemu lekooporności. Szczególnego podkreślenia wymaga niezrozumiała w kontekście niniejszych rozważań dostępność w Polsce preparatów furazydyny bez recepty.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym zakażeń układu moczowego są szczepy uropatogenne pałeczek okrężnicy (UPEC − uropathogenic Escherichia coli). Według danych Europejskiej Sieci Nadzoru nad Opornością na Środki Przeciwdrobnoustrojowe (EARS-Net − European Antimicrobial Resistance Surveillance Network) ponad połowa izolatów E. coli jest antybiotykooporna, tzn. oporna na działanie antybiotyków z co najmniej jednej grupy terapeutycznej. Polska plasuje się w niechlubnej czołówce krajów europejskich pod tym względem, z odsetkiem szczepów dzikich (wrażliwych na wszystkie antybiotyki) na poziomie zaledwie 25%². Z tych powodów działania chroniące antybiotyki przed ich nadużywaniem i stosowanie tych substancji jedynie u tych pacjentów z zakażeniami układu moczowego, u których jest to konieczne, należy traktować ze szczególną uwagą.

Profilaktyka zakażeń układu moczowego ze szczególnym uwzględnieniem D-mannozy

Profilaktyka zakażeń układu moczowego ma kluczowe znaczenie z punktu widzenia pacjenta, a także szeroko rozumianego zdrowia publicznego. Z tego powodu już na etapie rozpoznania zakażenia należy nie tylko ustalić skuteczne postępowanie rokujące szybkie wyleczenie, ale również podjąć przynajmniej podstawowe kroki ograniczające ryzyko nawrotu choroby.

Pierwszym punktem profilaktyki jest edukacja pacjenta i ewentualna poprawa zasad codziennego funkcjonowania w kwestii dbałości o drogi moczowe. W tym zakresie ważne jest przyjmowanie odpowiednio dużej ilości płynów, regularne oddawanie moczu, dbanie o higienę osobistą, właściwa technika podcierania, unikanie niektórych preparatów dopochwowych, oddawanie moczu po współżyciu oraz unikanie zbyt ciasnej bielizny.

Ograniczeniu ryzyka nawrotu zakażenia układu moczowego służą również interwencje farmakologiczne. Do najskuteczniejszych należą: D-mannoza, immunoprofilaktyka, estrogenoterapia dopochwowa u pacjentek po menopauzie oraz dopęcherzowe wlewki kwasu hialuronowego z siarczanem chondroityny lub bez niego. Dużą popularnością cieszą się w tym względzie preparaty żurawiny, przy czym dane naukowe na temat ich skuteczności nie są spójne. Z kolei szeroko stosowane złożone preparaty naturalne i ziołowe w znacznej części nie zostały poddane badaniom in vivo oraz badaniom w ujęciu preparatu złożonego.

Ostatnią opcją zapobiegawczą jest profilaktyczna antybiotykoterapia. Znajduje ona uzasadnienie przede wszystkim w formie jednodawkowej profilaktyki postkoitalnej, w przypadkach gdy epizody zakażeń są wywoływane współżyciem (tab. 2). Stosowanie popularnej w przeszłości kilkutygodniowej ciągłej antybiotykoterapii profilaktycznej staje się coraz mniej aktualne wobec efektu ograniczonego w czasie i nieprzewyższającego opcji nie-antybiotykowych oraz istotnego ryzyka działań niepożądanych i lekooporności.

Mechanizm działania i dowody naukowe na skuteczność D-mannozy

D-mannoza jest cukrem prostym, który po wchłonięciu z przewodu pokarmowego ulega wydaleniu wraz z moczem. W moczu, po osiągnięciu odpowiedniego stężenia, kompetencyjnie wiąże się z białkiem FimH na rzęskach bakterii E. coli, uniemożliwiając im adhezję do receptora uroplakiny na komórkach nabłonka urotelialnego. Tym samym blokuje kaskadę zdarzeń prowadzących do zapalenia pęcherza moczowego na wczesnym etapie po wniknięciu drobnoustroju do organizmu.

D-mannoza jest przedmiotem ciągłych badań klinicznych. Na przestrzeni ostatnich lat opublikowano liczne badania nad jej skutecznością zarówno w profilaktyce zakażeń, jak i terapii pacjentów. W prospektywnym badaniu z randomizacją Kranjčec i wsp. wykazali, że profilaktyczne stosowanie D-mannozy przewyższa placebo i nie ustępuje ciągłej profilaktyce antybiotykowej z nitrofurantoiną. Jednocześnie, w porównaniu z antybiotykoterapią, stosowanie D-mannozy wiązało się ze znamiennie niższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, zaś ich spektrum było węższe³. W innym badaniu prospektywnym z obserwacją naprzemienną Porru i wsp. odnotowali czterokrotnie wyższą skuteczność codziennego stosowania D-mannozy w porównaniu z cotygodniowym podawaniem kotrimoksazolu, mierzoną czasem wolnym od nawrotu zakażenia⁴. W 2020 r. Lenger i wsp. opublikowali metaanalizę badań nad skutecznością D-mannozy w profilaktyce. Włączono do niego 8 badań, w tym 7 prospektywnych. Ponownie wykazano, że stosowanie D-mannozy nie ustępuje skutecznością antybiotykoterapii, oferując jednocześnie istotnie korzystniejszy profil bezpieczeństwa⁵.