MT: Proszę opowiedzieć o tzw. ciekawych przypadkach medycznych.
F.D.: Często jesteśmy szpitalem tzw. ostatniego ratunku dla kobiet. Na oddziale ginekologii operacyjnej mamy bardzo dużo pacjentek w ciąży ze stymulatorom serca albo po wymianie zastawki, po udarach, których inne szpitale boją się operować, ponieważ nie są w stanie zapewnić im bezpiecznego przebiegu zabiegu.
Kolejna duża grupa pacjentek to kobiety, które z powodu otyłości nie mogą być operowane gdzie indziej, bo np. standardowy stół operacyjny nie jest w stanie ich udźwignąć. Niedawno konsultowałem kobietę z Łodzi, która w szpitalu w swoim mieście nie zmieściła się do tuby w celu wykonania rezonansu magnetycznego. Pacjentka z największą masą ciała, którą operowałem w ubiegłym roku, ważyła 165 kg. To była chora z rakiem endometrium, jej wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) wynosił 64,5. Była po licznych operacjach klasycznych z powodu przetoki esiczo-pęcherzowej w przeszłości, czyli po dramatycznej operacji w zapaleniu ropnym w jamie brzusznej, z wieloma przepuklinami jelitowymi i w ścianie brzusznej. Zoperowałem ją całkowicie laparoskopowo przy użyciu robota da Vinci. W drugiej dobie wyszła do domu z usuniętym rakiem. W tym roku rekord należał do pacjentki o wadze 176 kg.
Bardzo często udaje nam się pomóc laparoskopowo lub robotycznie pacjentkom, które miały wcześniej liczne laparotomie (operacje z otwarciem powłok brzusznych) i mają wiele zrostów, a które nie mogą być operowane w innych szpitalach chociażby ze względu na ich otyłość, bo potem jest m.in. problem z gojeniem się rany. Na naszym oddziale zajmujemy się także takimi chorymi. Mamy bardzo sprawnie działający oddział rehabilitacji, który pomaga naszym pacjentkom stanąć na nogi po zabiegu. Trzy lata temu wprowadziłem na oddziale ideę prehabilitacji, czyli przygotowania pacjentki do rehabilitacji, wdrożenia odpowiedniej diety przed operacją, usprawnienia ruchowego.
Jedna z kobiet w ciąży została skierowana do nas przez Centrum Zdrowia Dziecka (CZD), ponieważ poprzednie dziecko urodziła z wrodzoną niewydolnością kory nadnerczy (WPN). Ta choroba powoduje zmianę płci płodu, tzn. że płody żeńskie rodzą się z wirylizacją (narządy rodne mają cechy męskie). Wspólnie z Kliniką Endokrynologii CZD będziemy się tą pacjentką opiekować, po to żeby jej następne dziecko przyszło na świat zdrowe. W toku są badania genetyczne tego płodu. Jeżeli się okaże, że wymaga on leczenia, to kobieta będzie poddana steroidoterapii w celu zablokowania zmian hormonalnych u płodu. Liczymy na to, że urodzi się zdrowe dziecko bez zmian anatomicznych narządów płciowych, co diametralnie wpłynie na jego rozwój, w tym w sferze psychicznej, a także na całą rodzinę. Mamy w tym doświadczenie. Prof. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, nadzorująca oddział patologii ciąży, z sukcesem prowadziła już takie pacjentki.
W 2023 r. udało się przywrócić program operacji wewnątrzmacicznych naprawy zastawek serca płodu, wykonaliśmy już kilkanaście takich zabiegów, wykorzystując nowy, nowoczesny sprzęt i umiejętności naszych lekarzy.
Staramy się pomagać wszystkim matkom i dzieciom jak tylko możemy. Ale muszę w tym miejscu zaznaczyć, że pomagamy pacjentkom także wtedy, gdy medycyna nie jest już skuteczna. Niewiele placówek w Polsce zapewnia taką kompleksową opiekę.
Nie mamy rejonizacji i każda pacjentka może wybrać dowolny szpital w Polsce na leczenie z powodu dowolnej choroby. Tylko równie dobrze wiemy, że o ile centralizacja świadczeń ma sens np. w onkologii w wysoce wyspecjalizowanych procedurach, o tyle w procedurach podstawowych, prostych do wykonania, nie ma to najmniejszego sensu. Podam przykład wspomnianej onkologii: leczenie operacyjne powinno być skoncentrowane w jednostkach, które specjalizują się w danej procedurze, w danej chorobie, wykonujących dużo takich operacji, np. raka endometrium albo jajnika, dzięki czemu mają doświadczenie, bieżące rozeznanie. Ale chemioterapia, która jest mocno ustandaryzowana, powinna być dostępna jak najbliżej domu pacjentki, żeby było jej jak najłatwiej się leczyć, żeby była z rodziną. I podobnie – terapia płodu powinna być jak najbardziej scentralizowana, a z kolei terminacja ciąży, która z medycznego punktu widzenia jest procedurą banalną, powinna być wykonywana wszędzie. Tymczasem transfuzje dopłodowe – zabieg wysoce specjalistyczny – w samej Warszawie jest wykonywany aż w pięciu szpitalach. Nie ma takiej potrzeby. Tylko nie ma też woli medyczno-politycznej, żeby podjąć decyzję: ty robisz transfuzje dopłodowe, ty prowadzisz ciąże bliźniacze, a ty naprawiasz zastawki serca płodu. W chorobach rzadkich wąska specjalizacja jest drogą do doskonałości.
MT: Kto powinien zarządzić, który szpital w czym ma się specjalizować?
F.D.: Zawsze najlepiej motywują pieniądze, więc taką moc ma Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Podam przykład tego, co NFZ zrobił w związku z operacjami robotycznymi w onkologii. Zdecydował, że zapłaci za operację robotyczną raka endometrium, jeżeli jeden lekarz wykona 50 operacji robotem w ciągu roku, czyli mniej więcej jedną tygodniowo. Jasne, że wielu lekarzy chciałoby przeprowadzać takie zabiegi, bawić się tą nową, wspaniałą zabawką, jaką jest robot. Tylko żeby coś dobrze wykonywać, trzeba to robić regularnie. Tygodniowo wykonujemy dwie operacje robotyczne i kilka klasycznych operacji onkologicznych. To nie jest bardzo dużo, ale na tyle dużo, że jestem z tym na bieżąco i w razie problemów wiem, jak zareagować. Gdybym taką operację wykonywał raz na miesiąc, to za każdym razem od nowa uczyłbym się obsługiwania maszyny. W omawianym przypadku NFZ mądrze postąpił, starając się centralizować wykonywanie operacji wysokospecjalistycznych.
Drugim krokiem powinno być to, żeby nie płacił szpitalom podstawowym za operacje onkologiczne.
Zawsze tłumaczę moim studentom: nie wystarczy, że wiesz, jak przeprowadzić daną operację, ale musisz umieć poradzić sobie z powikłaniami. Wiedzieć, co zrobić, jak ci nie wyjdzie. Jeżeli szpital wykonuje 4 lub choćby 10 operacji raka endometrium rocznie, to nie ma w tym doświadczenia: ani w opiece nad tymi pacjentkami, obserwacji, radioterapii, ani w dalszym leczeniu. Z powodu podejmowania jedynie kilku takich operacji onkologicznych w małych szpitalach mamy tak fatalne wyniki leczenia onkologicznego omawianego narządu.
NFZ powinien wprowadzić jeszcze dokładniejsze mechanizmy finansowania procedur zabiegowych.
MT: Być może powinno być tak, że NFZ płaci za całość wykonanej procedury: diagnostykę, leczenie operacyjne i uzupełniające. Za całość w pakiecie.
F.D.: To miałoby sens. Można i powinno się tego typu mechanizmy finansowania opracować, po to żeby to się spinało w całość opieki nad pacjentką. W Polsce szpitale albo ośrodki medyczne „wybierają sobie rodzynki z sernika”, wykonując procedury opłacalne, a te słabo płatne, w dodatku obciążające psychicznie – odrzucają. Odpowiednia wycena opieki kompleksowej motywowałaby szpitale do opieki całościowej.
Procedury wysokospecjalistyczne, jak wspomniałem, powinny być – kierując się dobrem pacjenta, czyli skutecznością leczenia – scentralizowane. Ośrodki lokalne powinny zajmować się diagnostyką, wykrywaniem choroby i kierowaniem pacjentek do właściwego miejsca. Po operacji kobieta wraca do swojego ośrodka na dalsze prowadzenie i monitorowanie. Nikt nikomu nie odbiera pacjentów. Chodzi o ich najwyższe dobro.
Przykładem takiego działania jest współpraca naszego oddziału z Warszawskim Instytutem Zdrowia Kobiety (WIZK) przy ul. Inflanckiej. Współpracujemy m.in. w zakresie diagnostyki i leczenia pacjentek z rakiem endometrium. Nie kupiliśmy dwóch robotów chirurgicznych. Postanowiliśmy, że robot będzie funkcjonował na Bielanach, bo dzięki temu mogą z niego korzystać nie tylko ginekolodzy, ale także urolodzy, chirurdzy, a w przyszłości być może również laryngolodzy. Dzięki wspólnym konsylium onkologicznym pacjentki diagnozowane na Inflanckiej są kierowane do nas na operację robotyczną, po czym wracają pod opiekę swojego lekarza w WIZK. Dzięki temu dostają to, co najlepsze. Nie ma podziału między naszymi placówkami, dzięki czemu pacjentka z Inflanckiej nie musi mieć operacji otwartej lub laparoskopowej, bo nie ma tam dostępu do robota da Vinci.
Taka płynna współpraca jest wspaniała, pozbawiona zaborczości bądź kastowości, co w przeszłości miało miejsce w ośrodkach medycznych. Mamy wspólny cel: jak najlepiej pomóc kobietom. Mam nadzieję, że myślenie i działanie w takim duchu rozwinie się wśród lekarzy.