Streszczenie

Kontekst kliniczny. Występowanie incydentów sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego czy nagłej śmierci sercowej jest najczęstsze w godzinach porannych, typowo w czasie pierwszych 4-6 h po przebudzeniu. W tym okresie doby obserwuje się wzmożone napięcie układu współczulnego, wzrost uwalniania kortyzolu oraz amin katecholowych, a także zwiększoną aktywność płytek krwi. Ciśnienie tętnicze także charakteryzuje zmienność w ciągu doby. Biorąc pod uwagę liniową zależność między wartością ciśnienia a ryzykiem udaru mózgu czy zawału mięśnia sercowego, interesująca jest hipoteza, że wzrost ciśnienia tętniczego w godzinach porannych może się wiązać z wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Cel. Ocena związku spadku nocnego ciśnienia tętniczego oraz porannego wzrostu ciśnienia z ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych.

Metody. Do badania włączono 3012 wyjściowo nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym poddanych obserwacji trwającej średnio 8,4 roku. U wszystkich wykonano 24-godzinną rejestrację ciśnienia tętniczego krwi, z pomiarami co 15 minut. Nocny spadek ciśnienia tętniczego zdefiniowano jako różnicę między ciśnieniem tętniczym w godzinach dziennej aktywności i w czasie snu (w godzinach zaznaczanych indywidualnie, zgodnie z raportowanymi przez pacjenta w dzienniczku aktywności godzinami zaśnięcia i przebudzenia). Profil dobowy „dippers” został określony jako spadek nocny ciśnienia względem wartości z okresu dnia w zakresie 10-19%, nadmierny spadek ciśnienia w nocy, czyli profil „extreme-dippers”, oznaczał spadek ciśnienia w nocy >20%, „non-dippers” – oznaczał spadek ciśnienia w godzinach nocnych w granicach 0-9%, a wzrost ciśnienia w godzinach nocnych względem dnia został zdefiniowany jako „reverse-dippers”.

Poranny wzrost ciśnienia zdefiniowano jako różnicę między średnim ciśnieniem tętniczym z pomiarów wykonanych w czasie 2 h po obudzeniu a najniższą wartością ciśnienia zmierzonego w godzinach nocnych. Analizowano wpływ porannego wzrostu ciśnienia w poszczególnych kwartylach jego wartości na ryzyko sercowo-naczyniowe.

Wyniki. Podczas obserwacji w badanej grupie wystąpiło 268 incydentów sercowo-naczyniowych, a 220 osób zmarło. Poszczególne kategorie profilu dobowego ciśnienia istotnie różniły się ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych. Porównując z kategorią prawidłowego spadku nocnego ciśnienia („dippers”), iloraz ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w okresie obserwacji w grupie „reverse-dippers” wynosił 1,75 (95% CI 1,05-2,9; p=0,031), w grupie „non-dippers” 1,58 (05% CI 1,16-2,14; p=0,003), a „extreme-dippers” 1,1 (95% CI 0,64-1,86; p=0,735). Nie wykazano natomiast różnic w wartości prognostycznej poszczególnych kategorii profilu dobowego ciśnienia w aspekcie wpływu na śmiertelność całkowitą. Poranny wzrost ciśnienia tętniczego w pierwszym kwartylu (<19,5 mmHg) w porównaniu z wysokim wzrostem ciśnienia (czwarty kwartyl, >36 mmHg) był związany z wyższym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych (iloraz ryzyka 1,66; 95% CI 1,14-2,42; p=0,009). Istotny spadek nocny ciśnienia tętniczego wykazywał dodatnią korelację z porannym wzrostem ciśnienia tętniczego.

Komentarz

Wprowadzenie do diagnostyki nadciśnienia tętniczego pod koniec lat 80. ubiegłego wieku metody nieinwazyjnego ambulatoryjnego całodobowego monitorowania ciśnienia (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) umożliwiło ocenę zmienności ciśnienia oraz jego dobowego profilu. Wykazano, że ciśnienie tętnicze charakteryzuje się rytmem dobowym, najniższe wartości ciśnienia tętniczego są obserwowane około godziny 3.00 (między 2 a 3 godz. w nocy), nieznaczny wzrost wartości ciśnienia tętniczego stwierdza się przed przebudzeniem. Następnie występuje nagły wzrost wartości ciśnienia tętniczego od przebudzenia do godzin przedpołudniowych, z najwyższą wartością około godz. 9.00, z niewielkim fizjologicznym obniżeniem wartości w południe oraz ponownym wzrostem po południu i wieczorem. Taki rytm dobowy występuje u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz u większości pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym.

Na podstawie stopnia obniżenia skurczowego ciśnienia w nocy można wyróżnić cztery kategorie dobowego profilu ciśnienia. Spadek skurczowego ciśnienia tętniczego w nocy >20% oznacza profil „extreme-dippers”, obniżenie w zakresie 10-20% jest nazywane profilem „dippers”, obniżenie <10% to profil „non-dippers”, a wzrost ciśnienia w godzinach nocnych względem dziennych (czyli spadek <0%) oznacza profil „reverse-dippers”. Za fizjologiczny rytm dobowy ciśnienia jest uważany profil „dippers”. Jego zaburzenie może być powodowane wtórnym nadciśnieniem tętniczym (zwężenie tętnicy nerkowej, pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, przewlekła choroba nerek), ale bywa obserwowany także w stanach zaburzonej regulacji autonomicznej układu krążenia (np. u chorych z cukrzycą).

W badaniach obserwacyjnych wykazano, że niezależnie od profilu dobowego ciśnienia najsilniejszą wartość prognostyczną spośród parametrów ABPM ma skurczowe ciśnienie tętnicze z godzin nocnych. Analiza wpływu poszczególnych kategorii rytmu dobowego w aspekcie oddziaływania na ryzyko sercowo-naczyniowe nie daje tak jednoznacznych wyników. Wnioskowanie na temat wartości rokowniczej dobowego profilu ciśnienia jest utrudnione ze względu na jego ograniczoną powtarzalność. W badaniu Cuspidi i wsp.¹ oceniającym powtarzalność rytmu dobowego ciśnienia u nieleczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stwierdzono, że u pacjentów z wyjściowym profilem „dippers” w drugim badaniu potwierdzono taki rytm dobowy u 78,7%. Profil „non-dippers” został potwierdzony w drugim badaniu u 67,6% pacjentów. Innymi słowy, nawet u jednej trzeciej pacjentów profil dobowy stwierdzany w pierwszym badaniu może się nie potwierdzić w kolejnym. Największe badania dotyczące profilu dobowego ciśnienia oraz porannego wzrostu ciśnienia, zwłaszcza w odniesieniu do ryzyka wystąpienia udaru mózgu, pochodzą z populacji japońskiej. Wykazano w nich, że znamienna zależność między profilem dobowym ciśnienia a ryzykiem udaru mózgu miała charakter litery „J” (extreme-dippers – 12%, dippers – 6,1%, non-dippers – 7,6% i reverse-dippers – 22%).² Podobne wyniki z największym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych w grupie „reverse-dippers” uzyskali autorzy omawianego badania.

Oprócz profilu dobowego zainteresowanie naukowców budzi także wpływ porannego wzrostu ciśnienia na ryzyko sercowo-naczyniowe. Po pierwsze, w kilku pracach opisano dodatnią korelację między wielkością porannego wzrostu ciśnienia oraz obecnością powikłań narządowych i niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Po drugie, zaobserwowano dobowy rytm występowania incydentów sercowo-naczyniowych, w którym niekorzystne zdarzenie jest najbardziej prawdopodobne w godzinach porannych, między 6.00 a 10.00. Występowanie porannego i nagłego skoku ciśnienia tętniczego stanowi również przedmiot dyskusji nad optymalizacją terapii nadciśnienia, zapewnienia efektu przeciwnadciśnieniowego przez ponad 24 h w celu uniknięcia porannej zwyżki ciśnienia.

Brakuje w piśmiennictwie zgodnej definicji i kategoryzacji porannego wzrostu ciśnienia tętniczego. Nie ma także jasności, czy rokownicze znaczenie ma pojedyncza wartość ciśnienia po obudzeniu, czy relacja czasowa między najwyższą wartością ciśnienia bezpośrednio po obudzeniu w stosunku do ciśnienia w nocy. Niewykluczone również, że szybkość narastania ciśnienia w godzinach porannych ma większe znaczenie niż bezwzględna różnica ciśnienia między najniższą wartością w nocy a najwyższą w ciągu kilku godzin po obudzeniu.

Największa dotychczasowa analiza wpływu porannego wzrostu ciśnienia na ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych pochodzi z analizy bazy danych IDACO.³ W badaniu tym wykazano, że najwyższy kwartyl porannego wzrostu ciśnienia (>37 mmHg, różnica między najniższym ciśnieniem w godzinach nocnych a średnim ciśnieniem w 2 h po obudzeniu) jest związany z istotnym wzrostem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w okresie 11-letniej obserwacji. Intensywne badania i prace nad zagadnieniem porannego wzrostu ciśnienia publikowali także badacze z Japonii. Specyfiką tej populacji jest bowiem największy odsetek udarów mózgu jako powikłań nadciśnienia, w przeciwieństwie do populacji europejskiej, gdzie dominuje choroba wieńcowa i zawał mięśnia sercowego jako przyczyny śmiertelności sercowo-naczyniowej u chorych z nadciśnieniem. W pracy prof. Kario⁴ analizowano związek porannego wzrostu ciśnienia z ryzykiem udaru mózgu (zarówno jawnego klinicznie, jak i udarów subklinicznych stwierdzonych w obrazowaniu za pomocą rezonansu magnetycznego mózgu). W grupie 519 pacjentów w starszym wieku z nadmiernym porannym wzrostem ciśnienia (najwyższy decyl porannego wzrostu, tj. >55 mmHg) stwierdzono, że mieli istotnie wyższe ryzyko udaru w okresie 3,5-rocznej obserwacji. Choć w omawianym badaniu nie potwierdzono obserwacji dotyczącej rokowniczego wpływu porannego wzrostu ciśnienia, to w praktyce klinicznej należy pamiętać, że prawidłowe leczenie hipotensyjne powinno zapewniać równomierną redukcję ciśnienia w ciągu całej doby, ze szczególnym uwzględnieniem okresu porannego.

Brak spadku nocnego ciśnienia tętniczego jest związany z gorszym rokowaniem u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.